Фенитоин, фосфенитоин и Фенобарбитал в лечнии эпилептического статуса

Фенитоин и фосфенитоин

Фенитоин и фенобарбитал — единственные дли­тельно действующие препараты для купирования тонико-клонических и парци­альных приступов, которые можно использовать внутривенно. Фенитоин обычно препарат выбора у детей старшего возраста и взрослых, так как оказывает мень­ше седативного эффекта, чем фенобарбитал, после купирования эпилептическо­го статуса. Внутривенно фенитоин можно использовать в двух инъекционных формах — в виде фенитоина натрия или фосфенитоина. Фенитоин натрия плохо растворим в воде, и превращается в растворитель, который содержит в себе кон­центрированный гидроксид натрия (pH 11-12) и пропиленгликоль. Эти вещест­ва вызывают флебит и не растворяются в стандартных жидкостях, используемых для внутривенного введения. Фенитоин натрия внутривенно вводится в нераст­воримой форме в крупную вену. После этого для предотвращения флебитов вена промывается физиологическим раствором. Внутримышечное введение может вызывать местные повреждения тканей.

Фосфенитоин — это сложный фосфатсодержащий эфир — предшественник фе­нитоина. Он разработан в качестве замены инъекционного фенитоина натрия. Фосфенитоин лучше растворим в воде, его рН=8,8. После абсорбции, фенито­ин высвобождается из фосфенитоина с помощью щелочной фосфатазы, которая присутствует в эритроцитах и тканях. Преимуществами фосфенитоина являют­ся:

• а) растворимость во всех используемых стандартных растворах для внутри­венного введения. Это позволяет увеличивать продолжительность инфузии с меньшей затратой времени персонала, что более удобно;
• б) меньшее местное раздражающее действие (боль, жжение, зуд), чем у фени­тоина натрия;
• в) более редкий гипотензивный эффект при быстром внутривенном введении, чем у фенитоина натрия;
• г) ни одного описания синдрома «пурпурных перчаток» (токсический эпидер­мальный некролиз) при внутривенном использовании фенитоина.

По этим причинам в современной терапии применяется только фосфенитоин. Фосфенитоин рассчитывается в единицах фенитоинового эквивалента. Это то количество фенитоина, которое высвобождается из фосфенитоина. В одном мил­лилитре инъекционного раствора фенитоина натрия и фосфенитоина содержит­ся 50 мг фенитоина. В растворе фосфенитоина в таком случае содержится «50 мг фенитоинового эквивалента» в 1 мл.

Доза насыщения фенитоина составляет 20 мг/кг у взрослых; у пациентов с кардио­логическими заболеваниями и лиц пожилого возраста доза снижается до 15 мг/кг. Максимальная скорость введения у взрослых 150 мг в минуту (фенитоинового эквивалента) фосфенитоина или 50 мг в минуту фенитоина. Таким образом, мак­симальная скорость введения фосфенитоина в три раза быстрее, чем фенитоина. Меньшую скорость введения используют у детей.

Фенитоин может вызывать понижение артериального давления, особенно у по­жилых пациентов с ранее диагносцированной кардиологической патологией или у больных в тяжелом состоянии с предельно низкими цифрами артериального давления. Осторожно фенитоин используется у пациентов с нарушениями про­водящей системы сердца. Исследования на животных и у человека показали, что гипотензия непосредственно коррелирует с концентрацией фенитоина в плазме. Пик концентрации фенитоина в плазме возникает приблизительно через 30 ми­нут после достижения нагрузочной дозы при введении фенитоина натрия (со ско­ростью 50 мг в минуту) или фосфенитоина (при скорости введения 150 мг в ми- нуту, рассчитанной по фенитоиновому эквиваленту). Необходим мониторинг артериального давления, по меньшей мере, один раз в 30 минут после достижения дозы насыщения. Если возникает понижение артериального давления, инфузию стоит замедлить или прекратить. Если приступы прекращаются до достижения дозы насыщения, препарат нужно вводить более медленно, чтобы предотвратить возможные осложнения. По возможности, проводят ЭКГ-мониторинг во время введения препарата. Скорость введения замедляется, если происходит удлине­ние интервала QT или возникают аритмии. Редким побочным эффектом фенито­ина (реже, чем у бензодиазепинов и барбитуратов) является угнетение дыхания. Также, по сравнению с седативными препаратами, фенитоин редко вызывает уг­нетение сознания.

При внутримышечном введении фенитоин и фосфенитоин медленно всасыва­ются из тканей в кровь, что не позволяет использовать данный способ введения препарата в лечении эпилептического статуса. Тем не менее фосфенитоин при­меняют внутримышечно для длительного лечения приступов. Доза насыщения фосфенитоина 9—12 мг/кг внутримышечно приводит к максимальной концен­трации в плазме 12 мкг/мл через 4 часа после введения.

Фенобарбитал

У детей после 6 лет препаратом первого ряда длительного действия в лечении тонико-клонического эпилептического статуса является фе­нобарбитал. Имеется клинический опыт (не подтвержденный контролируемыми исследованиями), что фенобарбитал в этой возрастной группе более эффекти­вен по сравнению с фенитоином. Фенобарбитал применяют в любых возраст­ных группах, если приступы не прекратились после введения фенитоина или отмечается непереносимость данного препарата. Рекомендуемая доза состав­ляет 20 мг/кг, но при необходимости она может быть увеличена. При снижении приступов до введения полной рекомендуемой дозы, может быть замедлена ско­рость инфузии, но введение необходимо продолжать, так как при неполной дозе приступы могут возобновиться. Рекомендуемая выше доза, даже без предшест­вующего назначения седативных препаратов, вызывает значительную седацию, а иногда — апноэ или нарушение дыхания. Еще один побочный эффект фенобар­битала — артериальная гипотензия. Более часто гипотензия возникает при ком­бинации фенобарбитала с бензодиазепинами. При падении артериального дав­ления необходимо уменьшить скорость введения препарата.