Лечение тонико-клонического эпилептического статуса

Стандарты терапии тонико-клонического эпилептического статуса, представлен­ные в данной главе, основываются па стандартах лечения Рабочей группы по эпилеп­тическому статусу Американской противоэпилептической лиги. Они были опубли­кованы в 1993 г. Эти стандарты представлены в табл. 12.2. Нами внесены некоторые изменения. В таблицу включены данные по фосфенитоину и результаты исследова­ний Объединенной администрации ветеранов [23], которые не были опубликованы, когда составлялся протокол лечения.

Неотложная терапия

Как и в любом случае, когда пациент находится без сознания, начальная тера­пия эпилептического статуса включает в себя неотложную помощь: восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, поддержание кровообращения, формирование доступа для инфузионной терапии, и затем, если воз­можно, выявление и лечение предполагаемой причины. Так же, как только выявляет­ся эпилептический статус, необходимо немедленное мониторирование артериального давления, функции дыхания, температуры тела, ЭКГ-мониторирование. Пациенты в эпилептическом статусе должны находиться в реанимационном отделении или в па­лате интенсивной терапии, где возможен постоянный контроль их состояния.

Вентиляция и оксигенотерапия

Голова и нижняя челюсть пациента устанавли­вается в таком положении, чтобы возможно было провести полное освобождение дыхательных путей от избыточной секреции. По возможности, без применения уси­лий по разжиманию челюстей, проводится оральная вентиляция. Кислород может подаваться с помощью носовой канюли, маски или мешка Амбу. Если данные мето­ды недостаточны для обеспечения дыхания, решается вопрос об интубации трахеи. При необходимости, чтобы облегчить интубацию, используют короткодействую­щие миорелаксанты, например векурониум. Его короткое действие позволяет врачу быстро возвращаться к исходному состоянию и не упускать контроля приступов. Назначение противоэгхилептических препаратов является наипервейшей задачей, так как обеспечение вентиляции после купирования судорог гораздо проще.

Глюкоза

Редкой причиной эпилептического статуса также является гипогли­кемия. Она усугубляет алкогольную энцефалопатию, которая также может быть причиной эпилептического статуса. В большинстве случаев под действием определенных факторов в начале эпилептического статуса возникает гиперглике­мия. Это, в свою очередь, ведет к повышению секреции инсулина. Позже, вторично, при продолжении эпилептического статуса (обычно спустя 2 часа), возникает гипо­гликемия. Поэтому всем пациентам при поступлении в стационар необходимо не­медленное определение уровня глюкозы в крови. Если определение в крови глюкозы невозможно по каким-либо причинам или по результатам обследования отмечается гипогликемия, обязательно внутривенное введение раствора глюкозы. Начальная доза для взрослых составляет 50 мл 50% раствора. Детям вводится 25% раствор глю­козы из расчета 2 мл/кг. Перед введением глюкозы взрослым пациентам необходимо ввести тиамин 100 мг внутривенно.

Артериальное давление

В течение первых 30—45 минут эпилептическо­го статуса обычно возникает артериальная гипертензия; затем артериальное давление возвращается к нормальным показателям или падает ниже нормы. Систолическое артериальное давление должно поддерживаться на уровне нор­мальных цифр или на уровне верхней границы нормы в течение всей продол­жительности статуса. Для поддержания артериального давления используются вазоконстрикторы.

КЩС

Нужно избегать щелочной среды, так как это усиливает отек мозга, ко­торый развивается при тонико-клоническом эпилептическом статусе.

Показатели крови.

В обязательный перечень лабораторных исследований входят: общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением глю­козы, натрия, кальция, магния, мочевины. Также определяется концентрация ан- тиэпилептических препаратов. Берется кровь, моча на токсикологическое иссле­дование. Проведение метаболического исследования рекомендуется, если другая причина эпилептического статуса у ребенка не выявлена. Для подтверждения адекватной оксигенации периодически проводится оксиметрия или контроль га­зовых показателей крови. У многих пациентов в конце эпилептического статуса развивается ацидоз, но это обычно быстро проходящее состояние. Если у пациен­та развивается значительный ацидоз, то проводится терапия бикарбонатом, в бо­лее легких случаях она необязательна.

Температура тела

Повышение температуры тела, иногда до значительных цифр, отмечается у многих пациентов с эпилептическим статусом. Это обусловлено по­вышенной моторной активностью. Измерение температуры должно проводиться на всем протяжении эпилептического статуса. Температура измеряется ректально. Гипертермия лечится путем пассивного охлаждения больного. Это должно прово­диться быстро, так как гипертермия способствует повреждению мозга.

Выявление и лечение пусковых факторов.

В большинстве случаев эпилеп­тический статус не развивается спонтанно и не является следствием какого-то нового повреждения головного мозга. Чаще эпилептический статус возникает у пациентов, имеющих в анамнезе приступы, под воздействием определенных пусковых факторов. Наиболее частыми причинами тонико-клонического эпи­лептического статуса являются отмена противоэпилептических препаратов и по­вышение температуры. Другими пусковыми факторами являются:

• а)  отмена алкоголя или седативных препаратов;
• б) метаболические нарушения (гипокальцемия, гипонатриемия, гипогликемия, нарушение функции печени и почек);
• в)  депривация сна;
• г)  острый инсульт, менингит, энцефалит, травма, ишемические нарушения;
• д) интоксикация препаратами (например, кокаином, амфетаминами, фенцикли­динами, трициклическими антидепрессантами или изониазидом).

Необходимо своевременно выявлять и по возможности устранять пусковые фак­торы. Это способствует адекватной терапии приступов и позволяет избежать необра­тимых повреждений мозга.

Роль ЭЭГ.

ЭЭГ-мониторинг является важным методом исследования, так как подтверждает диагноз эпилептического статуса, а также показывает наличие или отсут­ствие пароксизмальной активности после терапии. По возможности проводят это иссле­дование, но оно не должно задерживать начало терапии. ЭЭГ-мониторинг обязателен, если есть затруднения в установлении диагноза эпилептического статуса. Это происхо­дит, когда после купирования тонико-клонических приступов возникает бессудорож- ный статус (фаза II тонико-клонического или парциального эпилептического статуса).

ЭЭГ необходимо для диагностики этих состояний, и оно должно проводиться у тех пациентов, у которых после терапии эпилептического статуса сознание не вос­станавливается.