Рекомендации женщинам с эпилепсией

Рекомендации

Все женщины детородного возраста должны быть проинформированы о возмож­ном влиянии противоэпилептических препаратов на беременность и плод. Решение по поводу отмены противоэпилептической терапии должно приниматься до бере­менности.

Если женщина принимает несколько противоэпилептических препаратов, то сна­чала необходимо перевести ее на монотерапию. Препарат назначается в минималь­ных дозах.

Все беременные женщины должны получать фолиевую кислоту в дозе от 2 до 3 мг в сутки.

Все наиболее часто используемые препараты потенциируют развитие малых и больших пороков развития. Женщины с отягощенным семейным анамнезом по по­рокам развития нервной системы должны исключить прием вальпроевой кислоты и карбамазепина. Во время беременности не назначаются токсические и субтерапев- тические дозы препаратов. Рекомендуется ежемесячное определение концентрации антиэпилептических препаратов в крови во время беременности. В связи с увеличе­нием выведения противоэпилептических препаратов, их дозы во время беременности приходится повышать. Если у женщины, принимающей терапевтические дозы пре­парата, появляются симптомы интоксикации, необходимо определение концентра­ции фенитоина или вальпроатов в плазме.

При УЗИ плода исключают спинномозговую грыжу (spina bifida), другие вро­жденные пороки развития, пороки развития конечностей. Исследование проводят на 16—18-й неделе беременности. Если данные УЗИ неубедительны, необходимо прове­дение амниоцентеза и определение уровня альфа-фетопротеина.

Весьма важной рекомендацией всем беременным женщинам является полно­ценный сон и хорошее питание. Пациентка должна исключить все другие препара­ты, кроме тех, что были рекомендованы врачом. Необходимо исключить курение и прием алкоголя, так как они также могут вызывать пороки развития. Алкоголь может стимулировать печеночные ферменты, нарушая метаболизм противоэпи­лептических препаратов и таким образом увеличивая риск возникновения пороков развития.

Для предотвращения геморрагического синдрома новорожденных (воздействие на ферменты, угнетающие витамин К) дополнительно назначают витамин К перо­рально в дозе 10 мг в сутки с 36-й недели гестации до момента рождения.

Эти практические рекомендации не противоречат рекомендациям Американской педиатрической академии и Американского института акушерства и гинекологии. В этих рекомендациях установлено, что все новорожденные дети должны получать витамин К. Хотя риск различных осложнений беременности у женщин, страдающих эпилепсией, а также у их детей выше, чем в общей популяции, важно помнить, что приблизительно у 90% женщин нормально протекает беременность и рождаются здо­ровые дети.

Протокол наблюдения беременных женщин

Очень важно определение факторов риска во время беременности и тератогенно­го эффекта противоэпилептических препаратов. Существует несколько протоколов, в которых описаны различные эффекты противоэпилептических препаратов у бере­менных женщин и их детей. Один протокол включает данные по Северной Америке, другой по Европе, Австралии и Индии. Также есть три протокола, учитывающие раз­личные эффекты конкретных препаратов: ламотриджина, габапентина и леветираце­тама.

Бесплодие

Нарушение репродуктивной функции — наиболее частая проблема у женщин, страдающих эпилепсией. Нарушения менструального цикла, синтеза гормонов гипо­таламуса и гипофиза, синтеза половых гормонов, ановуляторные циклы — наиболее часто отмечаются у женщин, страдающих эпилепсией. Фертильность может состав­лять 2/3 от общей популяции. Могут возникать сексуальные нарушения влечения или полового поведения. Наиболее частым нарушением является неадекватное по­ведение при начале физиологического возбуждения. Нарушение репродуктивной функции может быть обусловлено физиологическими, фармакологическими или психологическими факторами.

Контрацепция

Противоэпилептические препараты, стимулирующие ферментативную функцию печени, такие как карбамазепин, оксикарбазепин, фенитоин, фенобарбитал, прими­дон, топирамат (в дозах 200 мг/сут и выше) повышают уровень стероидных гормо­нов, связанных с белками и снижают уровень свободных гормонов. Это приводит к снижению экзогенного эстрадиола и прогестерона у женщин, применяющих гор­мональную контрацепцию, и делает ее неэффективной. Для эффективности контр­ацепции у женщин, принимающих противоэпилептические препараты, индуцирую­щие ферментативную систему печени, контрацептив должен содержать минимально хотя бы 50 мг эстрадиола или местранола. Топирамат, независимо от дозы, не ока­зывает влияния на уровень прогестерона. Индуцирующего эффекта нет у вальпро­евой кислоты, фелбамата, габапентина, ламотриджина, леветирацетама, тиагабина, зонизамида. Прием оральных контрацептивов оказывает влияние на концентрацию ламотриджина в крови: концентрация этого препарата может снижаться (максималь­но на 52%).

Менопауза

Во время менопаузы частота приступов увеличивается у 1/3 пациентов, остается не­изменной у 1/3 и уменьшается у 1/3 пациентов. У некоторых женщин приступы впер­вые возникают во время или после менопаузы. Исследований по заместительной гор­мональной терапии у женщин в менопаузе, страдающих эпилепсией, не проводилось.