- Мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Пролонгированное определение сердечного ритма плода в течение родов стало стандартом в клинической практике. Однако данное исследование не позволяет снизить показатели перинатальной смертности или заболеваемости по сравнению с перемежающейся аускультацией ЧСС плода. Нa сегодняшний день а отношении сравнения различ- них методик пнтрннатнлмюго мониторинга не было пронсдсно ни ОДНОГО клинического иселодонания. Маловероятно, что когда-либо данные штытаиия будут нронедепм. Непрерывный мониторит состояния плода допускает присутствие в родовом аиле меньшего количества среднего медицинского персонала и снижение нагруз- ки на него. Некоторыми авторами было отмечено, что проведение непрерывного мониторинга плода ноаноляет сииаить количество судорогу новорожденных, хотя по-прежнему неясно, имеет ли это какое-либо влияние на долгосрочные результаты в отношении неврологической патологии. Проведение данного мониторинга, как правило, связано с увеличением числа выполняемых операций кесарева сечения и эгшзиотомии. Мониторинг сердечного ритма плода может быть как внутренним — с наложением электрода к коже головы плода, так и внешним — с приложением монитора к передней брюшной стенке матери.
А. Базальная частота сердцебиения плода. Под базальной частотой сердечных сокращений (БЧСС) понимают среднюю частоту сердечных сокращений плода в течение 10 мин. БЧСС обусловлена функцией водителя ритма и зависит от соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Нормальной частотой сердцебиения плода является значение 110-160 уд./мин. Тахикардия имеет место при ЧСС > 160 уд./мин. Причины развития тахикардии плода включают инфекционный процесс у матери или внутриутробную инфекцию плода, гипоксию плода, тиреотоксикоз и использование матерью парасимпатических блокаторов или (3-ми- метиков. Брадикардией плода считается ЧСС <110 уд./мин. Общие причины брадикардии включают развитие гипоксии, полную блокаду сердца и применение матерью (3-блокаторов.
Б. Вариабельность. В норме у зрелого плода часто происходят колебания исходного уровня частоты пульса. Вариабельность указывает на функциональное взаимодействие симпатической и парасимпатической нервной системы и является наиболее чувствительным индикатором состояния плода. Амплитуда колебаний от максимума до минимума 6—25 уд./мин отражает среднюю вариабельность и указывает на отсутствие гипоксии плода. О значительной вариабельности говорят при амплитуде ЧСС >25 уд./мин. Минимальная вариабельность составляет < 5 уд./мин; если амплитуда ЧСС не фиксируется, то говорят об отсутствии вариабельности. Сниженная вариабельность может быть вызвана тяжелой гипоксией, анэнцефалией и другими неврологическими аномалиями плода, полной блокадой сердца, приемом матерью наркотиков и сульфата магния. Кроме того, вариабельность снижается в соответствии с фазами сна плода.
В. Акцелерация. Повышение ЧСС плода часто сопровождает шевеление плода и является показателем его здоровья. Если есть акцелерация, то можно предположить отсутствие ацидоза плода.
Г. Децелерации. Существуют три типа децелераций (рис. 1-1).
Примеры мониторинга сердечного ритма плода.
- Ранние децелерации. Децелерации этого вида могут быть только периодическими и возникать во время регулярной маточной активности. Их появление обусловлено стимуляцией ядер блуждающего нерва в ответ на сдавление парасимпатических рецепторов головки, пуповины плода в родовом канале. Ранние децелерации на фоне нормальной вариабельности базального ритма в силу нервно-рефлекторной природы не указывают на гипоксическое состояние плода. Но их сочетание с условно-патологическими ритмами, а также прогрессирующая реакция сердцебиения на схватки свидетельствует о наличии дистресса плода. Более того, ранние децелерации могут трансформироваться в вариабельные и даже непосредственно предшествовать интранатальной гибели плода. Как правило, ранние децелерации доброкачественные, не связаны с патологией плода и являются зеркальным отражением сокращений матки.
- Поздние. Поздние децелерации относятся к периодическим нарушениям ритма и существуют только на фоне регулярной маточной активности. Без схваток поздних децелераций не бывает. Во время регулярных схваток изменяется маточный и маточно-плацентарный кровоток. При нормальном течении беременности и родов эти колебания кровоснабжения компенсируются адаптационными возможностями плода. Но в условиях постоянного дефицита кислорода даже незначительные отрицательные отклонения в его обеспечении во время схваток приводят к возникновению кислородной недостаточности, которая при относительно благоприятных условиях может быть корригирована лишь во время пауз. Так как поздние децелерации являются отражением выраженной фетоплацентарной недостаточности, они всегда сочетаются с другими кардиотокографическими признаками гипоксии. Появлению поздних децелераций предшествует ареактивный нестрессовый тест, положительные окси- тоциновый или эндогенный (маммарный) стрессовые тесты. Развитие поздних децелераций может происходить при наличии акушерской патологии (гестоз, гипертензия, преэклампсия, внутриматочная задержка развития, перенашивание и пр.). Возможной ситуацией, когда поздние децелерации развиваются на фоне предшествовавшего нормального состояния плода во время родов, является передозировка оксито- цинов, а также при дискоординации сократительной деятельности матки.
- Вариабельные децелерации. Вариабельные децелерации имеют смешанную нервно-рефлекторную и гипоксическую природу и появляются при нарушениях пуповинного кровотока (обвитие пуповины, ее истинный узел, прижатие пуповины к стенке матки, возникшей в процессе сократительной деятельности матки плацентарной недостаточности), а также с вагусными нервно-рефлекторными реакциями. Вариабельные децелерации могут развиться при маловодий. Большинство из них доброкачественны и не прогнозируют гипоксию плода. Однако наличие вариабельных децелераций (т. е. продолжительностью > 60 с) и/или тахикардии указывает на существование угрозы для плода. Они обладают V- или W-неоднородной формой волны с резким спуском и возвращением к базальной линии.
Д. Интерпретация результатов электронного мониторинга плода. По данным Национального института детского здоровья и развития человека (НИДЗиЧР) об электронном мониторинге плода, ЧСС плода может классифицироваться по трем категориям: I (норма), II (сомнительная), III (патологическая). Первая категория содержит четыре характеристики: нормальная исходная ЧСС (110-160 в мин), средняя вариабельность (6—25 уд./мин), отсутствие поздних или вариабельных децелераций и отсутствие или наличие ранних децелераций или акцелераций. При этом высока вероятность нормальной оксигенации плода. Напротив, новое руководство НИДЗиЧР указывает четыре вида ЧСС плода как патологические, определяя их как предвестник нарушения кислотно-основного состояния плода. Сюда входит синусовый ритм, определяющийся как постоянная вариабельность, схожая с синусовой волной с фиксированной периодичностью 3-5 циклов/мин и амплитудой 5-40 уд./мин. Синусоидный ритм может указывать на анемию плода, вызванную фетоплацентарным кровотечением или аллоиммунизацией. Остальные три патологических вида ЧСС плода в III категории диагностируются, когда исходная вариабельность ЧСС плода низкая или имеется одно из нижеследующего: поздние децелерации, атипичные вариабельные децелерации или брадикардия. Категория II включает все виды ЧСС плода, которые не входят в категории I и III. Виды ЧСС категории II не являются предвестниками нарушений кислотно-основного состояния плода. При обнаружении ЧСС категории II тест стимуляции кожи головы поможет диагностировать отклонения кислотно-основного равновесия.
Забор крови из предлежащей части кожи головы. Забор образца крови с кожи головы плода достаточно редко используется для ин- транатального определения кислотно-щелочного состояния плода при патологии его ЧСС. Надежность и воспроизводимость метода в практической работе сомнительны. Многие практикующие врачи обладают крайне небольшим опытом в получении образца крови с длиной зоны и поэтому обычно не используют данный метод в повседневной практике. - Стимуляция кожи головы плода / виброакустическая стимуляция. Акцелерация ЧСС плодя в ответ на его любую ручную стимуляцию представляет часть методики виброакустической стимуляции по животу матери и проводится при лабораторно определенном уровне pH плода > 7,20. Тесты часто используются в практике с целью определения благосостояния плода, однако отсутствие движений плода в ответ на стимуляцию отнюдь не прогнозирует наличие у него ацидемии.
- Пульсоксиметрия плода. Метод разработан в качестве дополнения к мониторингу сердечного ритма плода и включает размещение стерильного датчика над виском или щекой плода. Однако очевидные технические трудности при закреплении датчика пока не гарантируют стабильные и достоверные показания. Целью метода является сокращение числа ненужных вмешательств при проведении мониторинга состояния плода настораживающей категории ЧСС. Нормальный уровень сатурации плода (БрОг) составляет 30-70%. Длительное насыщение кислородом < 30% в течение > 10 мин коррелирует с повышенным риском развития у плода метаболического ацидоза. Американский колледж акушерства и гинекологии (АКАиГ) не поддерживает использование данного типа мониторирования, и в настоящее время пульсоксиметрия плода в клинике не востребована.