- Жидкости и электролиты. Из-за повышенной бессимптомной потери воды и незрелости почечной функции, у данной группа новорожденных имеется высокая потребность во введении жидкости, что диктует необходимость проведения инфузионной терапии.
Особенности проведения инфузионной терапии
Бессимптомная потеря воды возрастает при использовании лучистого тепла и низкой влажности окружающей среды. В этих условиях необходимо обеспечить дополнительное поступление жидкости. Однако следует помнить, что чрезмерное введение инфузионных растворов может способствовать открытию артериального протока (ОАП), что имеет существенное негативное воздействие на гемодинамику пациента (табл. 16-1).
Таблица 16-1. Потребности в жидкости новорожденных первого дня жизни при использовании лучистого тепла
|
Вес новорожденного (г) |
Гестационный возраст (недели) |
Индекс жидкости (мл/кг/сут.) |
|
500-600 |
23 |
140-200 |
|
601-800 |
24 |
120-150 |
|
801-1000 |
25-27 |
100-120 |
Количество жидкости может быть уменьшено при использовании увлажняющей палатки.<
Таблица 16-2. Потребности в жидкости новорожденных первого дня жизни, находящихся в инкубаторах
|
Вес новорожденного (г) |
Гестационный возраст (недели) |
Индекс жидкости (мл/кг/сут.) |
|
500-600 |
23 |
60-80 |
|
601-800 |
24 |
60-80 |
|
801-1000 |
25-27 |
50-70 |
Количество жидкости рассчитано на 80% или выше; количество жидкости должно быть увеличено при уменьшении влажности.
- Первый день жизни. В табл. 16-2 представлены руководящие принципы по инфузионной терапии, т. е. введению растворов на каждый килограмм массы тела новорожденного в течение первого дня его жизни. В таблице приведены необходимые объемы (в том числе лекарственных препаратов) для младенцев, находящихся в инкубаторах.
- Второй и последующие дни жизни. Объем вводимых жидкостей во второй и последующие дни зависит от изменения массы тела, функции почек (уровня мочевины, креатинина, диуреза) и концентрации в сыворотке электролитов (см. гл. 8).
- Дополнительное введение жидкости может потребоваться при проведении фототерапии. В таком случае объем жидкости должен быть увеличен на 10-20 мл/кг/сут.
Б. Введение жидкости. Перед началом проведения инфузионной терапии необходимо подтвердить правильность расположения венозного катетера.
- Катетер, установленный в пупочную артерию. Используется только для проведения лабораторного и гемодинамичес- кого мониторинга. Вводится 1/2 физраствора +1/2 ед. гепарина/мл. В нашей клинике применяется схема 1/2 физраствора + 1/2 ацетата натрия + 1/2 ед. гепарина/мл. Введение ацетата натрия необходимо для коррекции кислотно-щелочного баланса.
- Катетер, установленный в пупочную вену. В растворы, содержащие глюкозу и аминокислоты, необходимо добавлять 0,5 ед. гепарина/мл жидкости.
- Чрескожный катетер. Добавить 0,5 ед. гепарина/мл для поддержания проходимости катетера.
- Катетер, установленный в лучевую артерию / заднюю большеберцовую артерию. Добавить 2 ед. гепарина/мл на 0,5 физраствора.
- Применения гепарина не требуется, если скорость инфузии составляет более 2 мл/ч.
В. Для промывания катетера используют те же жидкости, что и вводят в/в. С целью профилактики развития гипернатрием и и следует избегать избыточного введения физраствора. Кроме того, следует избегать введения гипотонических растворов (< 0,45 физраствора или менее 5% глюкозы). Введение данных растворов может привести к развитию гемолиза эритроцитов.
Г. Мониторинг проведения инфузионной терапии. Жидкостной статус младенца должен оцениваться по крайней мере два раза в день в течение первых нескольких дней жизни и потребление жидкости необходимо корригировать соответствующим образом. Мониторинг проводится с помощью измерения массы тела, диуреза, артериального давления, определения уровня натрия в сыворотке, гематокрита и регулярного проведения медицинского осмотра.
Масса тела. Наиболее важным методом мониторинга жидкостного статуса и оценки эффективности проведения инфузионной терапии является измерение массы тела. При наличии встроенных весов в кроватке младенца, взвешивание необходимо проводить ежедневно. Если же данный способ недоступен, во избежание развития холодового стресса, вес определяется каждые 24-48 ч, в зависимости от состояния новорожденного. В конце первой недели жизни потеря веса достигает 15% от массы тела при рождении. Большая потеря веса считается патологической и часто происходит в результате ненадлежащих условий окружающей среды инкубатора и бессимптомной потери жидкости.а. Первые 12 ч. Любое количество мочи является приемлемым.
б. 12—24 ч. Минимальный приемлемый выход мочи составляет 0,5 мл/кг/ч.
в. 2-й день жизни и далее. Нормальные показатели диуреза на второй день составляют 1—2 мл/кг/ч. После второго дня жизни и в течение полиурической фазы, диурез должен увеличиться до 3,0-5,0 мл/кг/ч. Значения вне данного диапазона зависят от объема инфузионной терапии и наличия патологии.
Частота сердечных сокращений. Средняя частота сердечных сокращений младенца составляет 140-160 уд./мин, что считается в пределах нормы. Тахикардия с ЧСС > 160 уд./мин, может быть признаком гиповолемии, болевого синдрома, неадекватной вентиляции, анемии, гипертермии. Брадикардия (менее 100 уд./мин) свидетельствует о наличии гипоксии и воздействии лекарственных препаратов.
Артериальное давление. Наиболее точные измерения артериального давление осуществляются с помощью инвазивных методов мониторинга (с помощью артериального катетера и преобразователя). Для измерения артериального давления традиционным способом существует множество сложностей с подбором манжеты, связанных с малыми размерами младенца и низким системным давлением. Признанным стандартом является поддержание среднего артериального давления в течение первых 48 ч на уровне, соответствующем гестационному возрасту. После этого показатели среднего артериального давления увеличиваются в соответствии с хронологическим возрастом > 30 мм рт. ст. Если необходимо следует оценить уровень перфузии, темп диуреза и кислотно-щелочное равновесие.
Показатели электролитов. Сывороточные уровни электролитов должны определяться по крайней мере дважды в день или каждые 8 ч для самых незрелых младенцев. Натрий добавляется с момента начала диуреза, а калий добавляется после установления мочеиспускания (с 3-х суток).Натрий. Уровень натрия новорожденного составляет 132-138 мэкв/л, что не требует дополнительного введения натрия. В пост диуретической фазе наблюдается гипо- натриемия (на третий-пятый дни жизни), что требует дополнительного в/в введения натрия (3-8 мэкв/кг/сут.). Гипонатриемия в предиуретической фазе обычно указывает на перегрузку жидкостью, а гипернатриемия за тот же период — на обезвоживание. Примечание: гипернатриемия в предиуретической фазе может являться следствием бессимптомной потери воды. Данное состояние эффективно поддается коррекции путем введения стерильной воды в желудок через установленный назогаст- ральный зонд. Это позволяет избежать в/в введения ги- поосмолярных растворов. Необходимо проводить постоянный мониторинг уровня сывороточного натрия:
- Гипернатрнемия: Na+ >150 мэкв/л — дифференциальная диагностика:
Преждевременное введение натрия в предиуретической фазе, о Обезвоживание, о Чрезмерное потребление Na+.
- Гипонатриемия: Na+ <130 мэкв/л — дифференциальная диагностика:
Перегрузка жидкостью, о Недостаточное потребление Na+. о Чрезмерные потери Na+.
Калий
В течение первых 48 ч после рождения у новорожденных наблюдается повышение уровня калия в сыворотке крови > 5 мэкв/л (диапазон нормы 4,0—8,0 мэкв/л). Гиперкалиемия наблюдается при следующих состояниях:относительный гипоальдостеронизм о переход внутриклеточного калия в межклеточное пространство в связи с незрелостью Na+/K -АТФаз- ного насоса.
Функциональная незрелость почечных канальцев
В большинстве случаев введение калия в предиуретической фазе не показано.
При наличии у младенца уровня К+ > 6 мэкв/л требуется проведение тщательного мониторинга, выполнение электрокардиограммы (ЭКГ) с целью выявления изменений Т-волны и нарушений ритма, кислотно-щелочного состояния и диуреза. Ацидоз требует экстренного лечения, так как данное состояние вызывает утечку внутриклеточного калия. Применение в лечебных целях клизмы с полистирена сульфонатом натрия в данной возрастной группе является спорным вопросом. При развитии гиперкалиемии требуется вдыхание дозированных ингаляций альбутеро- ла (4 вдоха каждые 2 ч; 1 вдох = 90 мкг). При уровне > 7 проводится лечение инсулином, введением NaHCC>3 и глюконата кальция.
3—6 дней жизни. Обычно к этому времени изначально повышенный уровень калия в крови начинает падать. Когда уровень калия приближается к 4 мэкв/л, следует дополнительно в/в вводить калий. Начинают введения с 1—2 мэкв/кг/сут. Измерения калия в сыворотке крови проводят каждые 6-12 ч до тех пор, пока показатели не достигнут нормы.