Параметры, требующие наблюдения

Рост. Параметры роста (рост, вес, окружность головы) должны быть оценены по следующим таблицам (см. приложение Е). Большинство недоношенных детей «догоняют» в росте своих сверстников, но у некоторых младенцев с ЗВУР, недоношен­ных на ранних сроках гестации или с наличием тяжелых хро­нических заболеваний легких, наблюдается существенное от­ставание в развитии. Задержка роста головы связана с наруше­ниями когнитивных функций в дальнейшем.

Б. Артериальное давление. В отделениях интенсивной терапии новорожденных младенцам проводится постоянный мониторинг артериального давления. Гипертензия является наиболее пло­хим прогностическим признаком.

Апноэ. При наличии у новорожденного эпизода апноэ необ­ходим постоянный мониторинг дыхания. Мониторинг пре­кращается только при выписке младенца из родильного от­деления (см. гл. 76.)
Хронические заболевания легких. Младенцы с наличием хронических заболеваний легких подвержены развитию сопутствующей патологии, респираторных инфекций, реак­тивных заболеваний дыхательных путей, отставанию в росте, необходимости повторной госпитализации, нейросенсор- ной инвалидизации. Данной группе пациентов необходимо наладить дополнительную подачу кислорода, проведение постоянного мониторинга, введение диуретиков и других необходимых лекарственных препаратов. После выписки из стационара требуется наблюдение профильными специа­листами. Особенно важно уберечь эту категорию младенцев от пассивного курения и по мере их взросления предупредить о необходимости категорического отказа от курения.

Г. Слух. Слух имеет важное значение для овладения языком. На самых ранних этапах жизни новорожденного необходимо про­вести диагностику нарушений слуха. Все новорожденные дол­жны быть обследованы врачом (например, методом слухо­вых вызванных потенциалов и переходной вызванной отоакустической эмиссии). Младенцы с выявленными нарушениями нуждаются в консультации аудиолога (сурдолога), поскольку в настоящее время возможна коррекция практически всех нару­шений слуха с помощью слуховых аппаратов, кохлеарной им­плантации и других новейших методик лечения. Младенцы с на­личием в анамнезе врожденных перинатальных нарушений слу­ха (например, на фоне инфекционных процессов), врожденных пороков развития головы и шеи, дыхательной недостаточности (например, стойкой легочной гипертензии новорожденных), хро­нического отита требуют полного обследования специалистом.

Д. Зрение. Ретинопатия недоношенных — заболевание глаз, воз­никающее вследствие нарушения развития сетчатки (светочув­ствительной области глаза) у недоношенных малышей. Заболе­вание может привести к полной потере зрения. Офтальмоскопи­ческое обследование должно выполняться квалифицированным детским врачом-офтальмологом всем младенцам, родившимся до срока 28-32 недели беременности. Младенцы, рожденные на сроке гестации 30-32 недели с массой тела < 500 г или рожденные после 30 недель беременности в нестабильном со­стоянии, также требуют проведения динамического наблюде­ния офтальмологом до момента, пока их сетчатка полностью васкуляризируется. Младенцы с признаками врожденной ин­фекции, врожденных аномалий, неонатальной энцефалопатии также нуждаются в проведении офтальмологического обследо­вания. Всем малышам с высоким риском развития инвалиднос­ти требуется определение остроты зрения в возрасте 1-5 лет (см. гл. 84).

Е. Речь и моторные навыки. Формирование речи — одна из основ­ных характеристик общего развития ребенка. Нормально раз­вивающиеся дети обладают хорошими способностями к овладе­нию родным языком. Причинами отставания в развитии речи могут явиться патология течения беременности и родов, нару­шения функций артикуляционного аппарата, поражение органа слуха, общее отставание в психическом развитии ребенка, влия­ние наследственности и неблагоприятных социальных факто­ров (недостаточное общение и воспитание). Трудности в освое­нии речи характерны также для детей с признаками отставания в физическом развитии, перенесших в раннем возрасте тяжелые заболевания, ослабленных, получающих неполноценное пита­ние. Прогресс развития ребенка оценивается при регулярном посещении специалистов в клинике. Дети со стойкой задерж­кой развития, диссоциацией мышления и какими-либо други­ми отклонениями в развитии требуют наблюдения педиатром, неврологом, а в ряде случаев и многопрофильной команды с целью проведения дальнейшей оценки развития нервной сис­темы ребенка.

•  Задержка в развитии — отклонения по сравнению с возраст­ными нормами.
•  Диссоциация. Говоря о диссоциации развития психики, име­ют в виду неравномерность развития, когда какие-либо зна­ния и умения ребенка могут быть развиты больше, чем долж­но быть в его возрасте, но при этом другие знания и умения недостаточно развиты. О диссоциации речь идет в том слу­чае, когда интеллект ребенка соответствует норме при за­держке развития личности. Может являться признаком ин­валидности.
•  Девиантность. Девиантность — поведение, не совпадающее с социальными нормами, принятыми в обществе, предосу­дительное и недопустимое. Как правило, является следстви­ем дисфункции головного мозга.

Ж. Скрининг и тесты уровня развития ребека. В настоящее время разработано множество стандартизированных скрининговых тестов. Многие из них легко проводятся любыми специалистами.

Неврологическое развитие представляет собой динамический процесс, соответствующий для определенного возраста. Эксперт должен знать типичные стадии развития каждой возрастной группы и уметь выявлять отклонения от нормы. Например, у недоношенных младенцев наблюдается гипотонический тонус при рождении и дальнейшее развитие сгибателей происходит в каудоцефальном направлении. У доношенных новорожденных наблюдается гипертонус сгибателей верхних и нижних конеч­ностей. Гипертонус сгибателей является проявлением подавле­ния высших корковых функций в течение нескольких месяцев после срочных родов (т. е. гестационного срока 40 недель).

а. Осанка

б. Мышечный тонус в конечностях

в. Мышечный тонус осевых структур (шеи и туловища)

г. Глубокие сухожильные рефлексы

д. Патологические рефлексы (например, рефлекс Бабин- ского)

е. Примитивные рефлексы (например, Моро или асиммет­ричный тонический рефлекс шеи)

ж. Постуральные реакции (например, тесты на равновесие, держание головы)

У многих детей с высоким рис­ком возникают нейромоторные нарушения уже на первом году жизни. Даже если они полностью регрессируют и не вызывают значительные функциональные нарушения, та­кие нарушения могут свидетельствовать о более тонкой дис­функции головного мозга, в том числе проблем с равновесием, обучением, поведением, нарушением внимания. Стойкие нарушения в сочетании с задержкой моторного развития указывают на наличие у пациента церебрального паралича. При подозрении на какое-либо моторное нарушение требу­ется проведение всеобъемлющего междисциплинарного об­следования, поскольку у детей с двигательными нарушени­ями часто имеют место когнитивные, сенсорные, нарушения и/или проблемы с обучением. Учитываются общие нейромо­торные отклонения.

а. Гипотонус (системный или осевой возрастной гипотонус) является общим симптомов у недоношенных младенцев и детей с хроническими заболеваниями легких.

б. Гипертонус является наиболее распространенным явле­нием в области лодыжек и голеней. Стойкий гипертонус (особенно разгибателей) и гиперрефлексия указывают на спастичность.

в. Асимметрия функций, тонуса, поз и рефлексов. Следует осмотреть полностью все тело ребенка.

г. Гипертонус шеи, туловища и гипертонус разгибателей нижних конечностей; ретракция плеча исследуется в обязательном порядке в положении младенца лежа и сидя.

д. Непроизвольные движения, гримасы, плохая коорди­нация движений — указывают на наличие у пациента экстрапирамидных нарушений.