Общие меры. Наиболее важной целью является остановка кро­вотечения за исключением случаев заглатывания материнской крови — в таком случае у младенцев нескольких часов жизни имеет место положительный тест Апта. При повторной аспира­ции из желудка кровь в аспирате отсутствует.

Заместительная терапия

При наличии у младенца низкого артериального давления или его прогрессивного снижения проводится инфузионная терапия кристаллоидными раст­ворами (как правило, физиологическим раствором). Реше­ние вопроса о необходимости переливания компонентов крови зависит от результата уровня гематокрита, опреде­ленного лабораторно.

Остановка острого кровотечения из ЖКТ

 Промывание желудка прохладной водой, 1/2 физраст­вора или 5 мл/кг физраствора через установленный на- зогастральный зонд до чистых промывных вод (приме­чание: по сей день продолжаются дискуссии о целесооб­разности использования той или иной жидкости для промывания желудка). Некоторые специалисты гово­рят о высоком риске развития гипонатриемии при про­мывании обычной водой, некоторые — о развитии, нао­борот, гипернатриемии при промывании физраствором. Следуйте руководящим принципам вашего лечебного учреждения. Никогда не используйте для промывания холодную и ледяную воду. Тем самым вы спровоцируете развитие у младенца гипотермии.

Адреналиновый лаваж (разведение 1:10 ООО), 0,1 мл ад­реналина развести в 10 мл стерильной прохладной воды (вопрос спорный).

Конкретные меры

  1.  Идиопатическая форма. При отсутствии возможности вы­явления причин развития кровотечения обычно специали­зированного лечения не требуется.
  2.  Заглатывание материнской крови. Лечение не требуется.
  3.  Острые стресс-язвы обычно диагностируются после эпизо­да кровотечения из ЖКТ путем выполнения эндоскопичес­ких исследований. Данную патологию трудно подтвердить путем проведения рентгенологических исследований. В боль­шинстве случаев оно не информативно. Остановка кровоте­чения обычно происходит спонтанно; рецидив развивается редко.

Антацидные лекарственные препараты (например, маалокс, 0,5—1 мл/кг или 0,25 мл/кг — шесть раз в сут.), установка назогастрального зонда до остановки кровоте­чения. Вопрос остается спорным, поскольку при подобном лечении могут развиться конкреции в просвете желу­дочно-кишечного тракта. Введение антацидов увеличи­вают риск развития инфекционного процесса и неперено­симости кормления у детей, получающих питательные смеси через установленный в желудок зонд для кормле­ний. Кальций и алюминий, содержащиеся в антацид- ных препаратах, могут вызвать диарею; магний-содер- жащие антациды вызывают запор.

Блокаторы Нг-рецепторов подавляют секрецию желу­дочной кислоты у новорожденных. Как правило, подоб­ное лечение рекомендуется начать с введения ранитиди- на или циметидина (для определения необходимых доз). Ранитидин вводить предпочтительнее, по­скольку он обладает меньшим количеством побочных эффектов. Следуйте руководящим принципам вашего лечебного учреждения. Некоторые медицинские орга­низации предпочитают на начальных этапах лечения использовать циметидин, а уже при продолжающемся кровотечении — ранитидин. Лечение Н-блокаторами связано с более высоким риском НЭК у младенцев с очень низкой массой тела при рождении.

Ингибиторы протонной помпы применяются в лечении при отсутствии эффекта от введения Нг-блокаторов. Данная группа лекарственных средств включает: эзо- мепразол (Nexium), омепразол (Prilosec), лансопразол (Prevacid), рабепразол (Aciphex) и пантопразол (Protonix). В дальнейшем планируется продолжение клинических исследований в отношении использования данных ме­дикаментов в неонатологии.

  1.  Диффузный геморрагический или язвенный эзофагит, гаст­рит и повреждения слизистой оболочки двенадцатиперст­ной кишки. Поддерживающая терапия (поддержание адек­ватной оксигенации, проведение назогастральной аспирации и в/в введения Нг-блокаторов). Профилактическое приме яение кислото-восстановителей иногда применяете лечении пациентов группы высокого риска. Хирургиче» лечение требуется редко.
  2.  Аллергический колит. Кормление только гипоаллергенны- ми молочными смесями.
  3.  Язвенный эзофагит. Лечение повреждений слизистой.
  4.  Травмы при установке назогастрального зонда могут раз­виться при использовании зонда чрезмерно большого диа­метра. Используйте трубки наименьшего диаметра. Дина­мическое наблюдение.
  5.  Некротизирующий энтероколит. Осложнения НЭК являются причиной развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Лечение обсуждается в гл. 104.
  6.  Коагулопатия
  7. Геморрагическая болезнь новорожденных. При дефици­те витамина К препарат следует вводить в/в или подкож­но. Выполнение внутримышечных инъекций может при­вести к развитию гематомы. Один мг витамина К, вве­денного в/в, останавливает кровотечение в течение 2 ч. Существуют три формы дефицита витамина К:
  • Ранние формы (первый день жизни), связанные с приемом матерью лекарственных препаратов, влияющих на синтез витамина К у новорожденного (барби­тураты, фенитоин, рифампицин, изониазид, варфарин).
  • Классическая форма (между 2-м и 7-м днями жизни) чаще встречается у детей с недостаточным потребле­нием молока и отсутствием введения витамина К при рождении (например, при «родах на дому»).
  • Поздние формы (возраст младенца от 2 недель до 6 ме­сяцев). Патология вторична и развивается на фоне не­достаточного потребления витамина К (у грудных де­тей) или заболеваний гепатобилиарной зоны.

ДВС-синдром — неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующееся рассеянным внутрисосу- дистым свертыванием крови и образованием в ней мно­жества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие микроциркуля- торные и функционально-дистрофические изменения. Коагуляция характеризуется увеличением протромби­нового времени, частичного тромбопластинового време­ни и снижением уровня фибриногена. Лечение включает поддерживающую заместительную терапию, наблюде­ние за показателями артериального давления с перели­ванием коллоидных растворов (по мере необходимости). Может потребоваться переливание тромбоцитарной мас­сы. Причиной развития ДВС-синдрома могут являться различные состояния (например, гипоксия, ацидоз, бак­териальные или вирусные заболевания, токсоплазмоз, НЭК, шок или фетальный эритробластоз). Вышеука­занная патология должна быть исключена в экстренном порядке. Акушерская патология, в том числе отслойка плаценты, хорионангиома, эклампсия и гибель плода на фоне многоплодной беременности, может привести к раз­витию ДВС-синдрома.

Врожденные коагулопатии. Наиболее часто клинически проявляются кровотечением, являющимся вторичным и следствием дефицита фактора VIII (гемофилия А) и фактора IX (гемофилия В). Требуется выполнение спе­циальных лабораторных исследований и консультация соответствующих специалистов (детского гематолога).

  •  Лекарственно-индуцированное кровотечение. Необходимо в экстренном порядке прекратить введение лекарственных средств, вызывающих кровотечение.
  •  Врожденные дефекты, такие как заворот желудка, мальро- тация, заворот кишечника, болезнь Гиршпрунга с энтероколитом, дубликатура желудка, требуют срочной консуль­тации хирурга.
  • Стеноз привратника. Требуется проведение инфузионной терапии с целью гидратации и выполнение хирургического вмешательства в объеме пилоромиотомии.
  •  Кровотечение из ЖКТ на фоне заболеваний печени, холес- таза.
  • Октреотид (сандостатин). Рекомендуемая доза (безопас­ность и точная доза не определены) составляет 1 мкг/кг в/в болюсно, затем по 1 мкг/кг/ч путем инфузии. Если кровотечение не останавливается в течение 12 ч, дозу следует снизить на 50%. Лечение прекращают когда доза составляет 25% от первоначальной.
  • Вазопрессин (питрессин) используется у новорожден­ных, но обладает множеством побочных эффектов, его применение в неонатологии не рекомендуется.