Гиперкалиемия. Диагностика и ведение пациентов

Во-первых, подтвердить уровень калия образ­цов сыворотки крови. Определить имеющиеся изменения на ЭКГ и, если они присутствуют, провести мероприятия неотложной ме­дицинской помощи (см. далее обсуждение). Прекратите введение калий-содержащих растворов. Проверьте расчет калия в вводимой в/в жидкости и убедитесь, что калий не вводится в избытке. Вос­полняйте гиповолемию путем введения изотонического физиоло­гического раствора для улучшения канальцевой секреции калия. Проведите лечение конкретных причин. Почечная недостаточ­ность может регрессировать при ограничении объема вводимой жидкости. При наличии у ребенка надпочечниковой недостаточ­ности следует начать проведение заместительной терапии. Прове­дите мониторинг изменений на ЭКГ во время терапии. Лечение не­доношенных детей должно включать комбинацию инсулина и глюкозы (предпочтительнее) вместо лечения кайексалатом.

Гиперкалиемия с изменениями ЭКГ

Введите кальция глюконат (0,5—1 мэкв/кг в течение 5—10 мин) или хлористый кальций (0,25—0,5 мэкв/кг в течение 5-10 мин) одномоментно. Отметьте на фоне проводи­мой терапии изменения на ЭКГ. После регрессии аритмии болюсное введение может быть остановлено. Данное лече­ние лишь уменьшает возбудимость миокарда и не снижает концентрацию калия. Необходимо ввести лекарственный препарат сразу.

Лекарственные препараты, снижающие уровень калия. Усиливают клеточное потребление калия глюкоза, инсулин и натрия бикарбонат. Решение, какой из данных препара­тов следует использовать, зависит от канонов вашего лечеб­ного учреждения. Ни один из вышеперечисленных препа­ратов не показал свое существенное превосходство.

• Бикарбонат натрия. Необходимо корректировать дефи­цит оснований, используя следующую формулу: NaHCC>3 (мэкв) = 0,3 х вес (кг) х х дефицит оснований (мэкв/л),
• или вводите 1—2 мэкв/кг в течение 10—30 мин в/в. Пом­ните, что введение бикарбоната натрия очень малень­ким младенцам сопряжено с определенным риском. С целью снижения риска развития внутрижелудоч го кровоизлияния следует избегать быстрого влз натрия.
• Глюкоза и инсулин способствуют переходу калия в клет­ки. Обычная доза составляет 0,1-0,2 ед./кг/ч инсулина, разведенного в 10% -м растворе водной декстрозы. Коли­чество необходимой глюкозы варьирует в зависимости от имеющегося уровня глюкозы в крови. Проводите мо­ниторинг уровня глюкозы.
• Полистирена сульфонат натрия (см. пункт V, Б, 4) или кальция полистирол сульфонат. Принимается перораль­но, медленно снижает уровень калия, в связи с чем име­ет ограниченное применение на практике.
• Ингаляционный альбутерол (помогает переходу калия из крови в клетки; вероятно опосредовано действием p-адренорецепторов на Ыа⁺/К⁺-АТФазу) может быть ис­пользован для снижения уровня калия в крови (вопрос спорный). В одном из исследований было обследовано 19 младенцев. Выявлено, что уровень калия снизился в течение 4-8 ч. В другой работе проводилось сравнение альбутерола с физиологическим раствором. Альбутерол существенно снижает уровень калия в крови по сравне­нию с физиологическим раствором. Рядом авторов при­водился эффект, оказываемый ингаляциями альбутерола (400 мкг в 2 мл физраствора каждые 2 ч, до достиже­ния уровня калия в сыворотке < 5 мэкв/л до максимума 12 доз). Некоторые медицинские организации использу­ют данный препарат у детей весом 500-800 г с целью по­пытки снижения уровня калия. Побочные эффекты не были отмечены ни в одном из проведенных исследова­ний.

 Гиперкалиемия без изменений на ЭКГ

1.  Остановить в/в введение калия и калий-содержащих пре­паратов и любых лекарственных препаратов, вызывающих гиперкалиемию (см. пункт III, 3).
2.  Проверяйте уровень калия в сыворотке крови в динамике (например, каждые 1-2 ч) до его стабилизации.
3.  Фуросемид (Lasix) можно вводить при условии адекватной функции почек; обычная доза составляет 1 мг/кг в/в (воп­рос спорный) (см. гл. 132).
4.  Полистирена сульфонат натрия, кальция полистирол суль­фонат, калий-обменные смолы. Один грамм смолы удаляет ~ 1 мэкв калия. Обычная доза составляет 1 г/кг/доза внутрь каждые 6 ч или трансректально каждые 2—6 ч (см. гл. 132). Из-за риска раздражения, образования конкреций и разви­тия НЭК данная терапия не должна использоваться в лече­нии младенцев с крайне низкой массой тела при рождении. Такое лечение может обусловить повышение уровня на­трия и кальция. Многократное ректальное использование приводит к развитию местного кровотечения.
5.  Инсулин и глюкоза (см. пункт V, А, 26).
6.  Ингаляционный альбутерол (обсуждается) (см. пункт V, 2г).

•  Рефрактерная гиперкалиемия. При отсутствии эффекта (сни­жения уровня калия) от проводимой консервативной терапии следует предпринять другие меры, такие как обменное перели­вание отмытых эритроцитов, свежезамороженой плазмы, пе­ритонеальный диализ, гемофильтрацию и гемодиализ. Эти ме­тоды, как правило, эффективны, пролонгированы во времени и сложны в выполнении.
• Предупреждение развития неолигоурической гиперкалиемии у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рож­дении. Растворы, содержащие калий не следует назначать в пер­вые дни жизни младенца и до установления адекватного диуре­за. Установите, что уровень калия в сыворотке крови в пределах нормы и не увеличивается. Уровень калия должен контролиро­ваться в динамике каждые 6 ч в течение первых нескольких дней жизни. Раннее назначение аминокислот (в первый день жизни) может стимулировать секрецию эндогенного инсулина и предотвращать потребность во вливании инсулина.