Рентгенологическое и другие исследования
- С целью диагностики тромбоза выполняется УЗИ в режиме реального времени с или без цветного допплеровского картирования. Однако данный метод исследования наиболее распространен, но не всегда надежен. Проведенное клиническое исследование продемонстрировало недостаточную состоятельность этого метода при выявлении венозного и артериального тромбоза и показало значительное количество ложноположительных результатов. Допплеровское исследование также используются для проведения мониторинга процесса в динамике.
- Контрастная ангиография («золотой стандарт»). Контраст вводится через пупочный катетер и исследование проводится для диагностики тромбоза аортоподвздошного сегмента. В ряде исследований продемонстрирована максимальная диагностическая эффективность данного метода. Ангиография должна выполняться до начала проведения фибринолитической терапии. Помните, что могут возникнуть определенные технические сложности при выполнении данного исследования у новорожденных.
- Сцинтиграфия. Инъекционное введение радиофармпрепаратов непосредственно в сосудистый катетер. Метод дает положительные результаты только в стадии образования и активного роста тромба и не позволяет отличить тромбоз от флебита. Кроме того, из-за высокой фоновой радиоактивности он малоспецифичен при тромбозе вен верхней трети бедра и таза. При использовании препаратов фибриногена всегда есть риск заражения вирусными инфекциями. Метод в ряде случаев также дает ложноотрицательный результат.
- Флебография. Введение контрастного вещества через периферические сосуды (при отсутствии возможности введения контраста в магистральные сосуды).
- Обзорная рентгенография брюшной полости выполняется с целью визуализации и оценки правильности установки катетера.
Ведение пациентов
Вопросы необходимости лечения вазоспазма по сей день являются весьма спорными. Ведение новорожденных с тромбозом в значительной степени основано на алгоритме лечения детей старшего возраста и взрослых пациентов. Отсутствие организованных клинических исследований лечения новорожденных с тромбозом усугубляет проблему, связанную с лечением. Имеющиеся протоколы по лечению тромбофилии представлены Международным детским комитетом по лечению тромбофилии (# 1-800 —NO CLOTS)» Данный комитет был создам дли возможности свободного консул ьтатииного оболужииония пациентов специалистами и проведения исследований. Основные положения:
- Необходимость мониторинга для выявления потенциальных признаком вазоспазма и тромбоэмболических осложнений воем новорожденным боа исключения, которым установлен сосудистый катетер.
- Тромбоэмболии у новорожденных протекает с отсутствием или незначительными проявлениями клинических симптомов.
- It комплекс лечения чисто включают гепарин (в дозе 0,25 1,0 ед./мл), Выполнение «гепаринового замка» позволяет снизить частоту развития тромбозов. Проведенное клиническое исследование продемонстрировало, что введение в катетер гепарина в дозе 0,25 ед./мл снижает вероятность окклюзии просвета катетера, но не влияет на частоту развития тромбоза. При лечении новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении используются низкие дозы гепарина. Проведенные рандомизированные исследования показали, что введение гепарина в пупочные артерии практически исключает окклюзию данного вида катетера и снижает частоту тромбоэмболических осложнений. Проходимость периферических артериальных катетеров также пролонгируется путем использования гепарина. В неонато- логии достаточного количества рандомизированных испытаний об эффективности введения гепарина в центральные венозные катетеры, установленные периферически, в настоящее время не существует.
- Пупочный катетер должен быть удален как можно скорее. Но рекомендациям пупочный артериальный катетер может оставаться в сосуде не более б дней, должен быть удален как можно скорее и может использоваться максимально до 14 дней.
- При установке нуночного катетера в верхнюю пупочную артерию отмечен более низкий уровень тромботических осложнений. При катетеризации нижней пупочной артерии, напротив, отмечается увеличение числа развития назосипзма и цианоза кожи на установленным катетером.
По возможности, для обеспечения сосудистого доступа используют периферические артерии.
- При возникновении сложностей с введением лекарственных растворов в пупочный катетер исключите тромботические осложнения.
- С целыо пролонгирования сроков функционирования пупочного катетера необходимо проводить гепаринизацию.
Преимуществ промывания катетера гепарином или физраствором получено не было.
- Необходимо использовать пупочные артериальные катетеры с отверстием на конце, а не сбоку, потому что боковое отверстие может увеличить риск развития тромбоза аорты.
- Использование многопросветных пупочных венозных катетеров связано со снижением потребности установки периферической капельницы в первую неделю жизни, но увеличивает количество катетерных осложнений.
- Сравнение использования катетеров, обработанных гепарином, и поливинилхлоридных катетеров не продемонстрировало различий в сроках исправного функционирования катетеров и случаев развития аортального тромбоза.
Вазоспазм
В этом случае лечебная тактика является весьма спорным вопросом и, как правило, специалисты руководствуются принципами своего лечебного учреждения. Включение в схему лечения гепарина и тромболитиков не рекомендуется. При сохранении тканевой ишемии необходимо исключить развитие сосудистого тромбоза.
Выраженный вазоспазм нижней конечности
- По возможности — удалить катетер. Вазоспазм должен разрешиться самостоятельно.
- Согревание. Согрейте нижнюю конечность, в сосудах которой развился вазоспазм с помощью теплой ткани. При этом должен сработать рефлекс, спазм сосудов регрессирует. Лечение должно продолжаться в течение 15-30 мин до достижения положительного эффекта.
- Местное нанесение нитроглицерина (спорно) (2% -я мазь, 4 мм/кг в виде нанесения на кожу тонкой пленки мази). Аппликация нитроглицерина применяется обычно один раз, но некоторые авторы рекомендуют повторять нанесение каждые 8 ч в течение 2-27 дней. Улучшение, как правило, наступает в течение 15-45 мин. В трех случаях улучшение наступало через 12ч, 30чи27 дней после использования мази. При подобного рода лечении необходимо наблюдать за новорожденным и контролировать развитие у него гипотензии.
- Если удаление катетера невозможно (например, у новорожденных с экстремально низкой массой тела) через катетер необходимо вводить раствор папаверина (60 мг/500 мл в 1/2 физраствора +1,0 ед./мл гепарина) в виде непрерывной инфузии в течение 24-48 ч (вопрос спорный). При разрешении вазоспазма инфузия можетбыть прекращена. При отсутствии эффекта катетер следует удалить. При использовании этого метода у недоношенных детей в первые несколько дней жизни необходимо соблюдать осторожность, так как у данной группы пациентов высок риск развития внутричерепного кровоизлияния.
Менее тяжелый вазоспазм нижней конечности
- а. Если возможно, удалите катетер. Вазоспазм должен разрешиться самостоятельно.
- б. Согревание. Согрейте нижнюю конечность, в сосудах которой развился вазоспазм, с помощью теплой ткани. При этом должен сработать рефлекс вазодилатации, спазм сосудов регрессирует. Лечение продолжайте в течение 15—30 мин до достижения положительного эффекта.
- в. Папаверин (вопрос спорный). При отсутствии эффекта от вышеописанных мероприятий в нижнюю конечность с вазоспазмом следует ввести папаверина гидрохлорид в дозе 1 мг в/м. Папаверин обладает мягким сосудорасширяющим эффектом, достигаемым через 30 мин от момента инъекции.
- г. Местное применение нитроглицерина (спорно) (2%-я мазь, 4 мм/кг в виде нанесения на кожу тонкой пленки мази). Методика описана в пункте V, Б, 1в.
- д. Если удалить катетер невозможно (например, у новорожденных с экстремально низкой массой тела) через катетер необходимо вводить раствор папаверина (60 мг/500 мл в 1/2 физраствора +1,0 ед./мл гепарина) как описано в пункте V, Б, 1г.
Вазоспазм в зоне установленного периферического артериального катетера. В последнее время отмечается интенсификация использования периферических артериальных катетеров, а, соответственно, и количества развития вазоспазма.
По возможности удалите катетер.
Согревание. Оберните всю руку теплой тканью (не горячей!). Это должно вызвать рефлекс вазодилатации сосудов поврежденной руки и спазм сосудов регресирует. Лечение должно продолжаться в течение 15—30 мин до достижения положительного эффекта.
Местное нанесение нитроглицерина (спорно) (2% -я мазь, 4 мм / кг в виде нанесения на кожу тонкой пленки мази). См. пункт V, Б, 1в.
Если удалить катетер невозможно (например, у новорожденных с экстремально низкой массой тела) через катетер необходимо вводить раствор папаверина (60 мг/500 мл в 1/2 физраствора +1,0 ед./мл гепарина)
Ишемия периферических тканей после разрешения вазоспазма. Локальное нанесение 2%-й нитроглицериновой мази (4 мм/кг массы тела) на зону ишемии. Подобное лечение не сопряжено с какими-либо побочными эффектами кроме незначительных эпизодов снижения артериального давления (спорно).
Тромбоэмболия. При подозрении на тромбоз и отсутствие пульсации на сосудах пораженной конечности необходимо экстренное оказание неотложной медицинской помощи. Симптоматический тромбоз может привести к развитию необратимых органных повреждений или потере конечностей или пальцев. Наиболее часто применяемыми методами лечения являются проведение поддерживающей, антикоагулянтной терапии (гепарин или низкомолекулярный гепарин), введение тромболитических препаратов (стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена) и хирургическое вмешательство. Помните, что проведение тромболитической терапии в ряде случаев приводит к развитию тяжелых кровотечений. В настоящее время достаточного количества проведенных рандомизированных испытаний, сравнивающих эти методы лечения, в неонатологии не существует и поэтому вопросы лечения являются весьма спорными. Тактика лечения зависит от степени тяжести тромбоза. Лечение одинаково при периферических артериальных, венозных и аортальных тромбозах.
- Невыраженный тромбоз может протекать со снижением перфузии конечностей, гипертонией и гематурией и обычно регрессирует при удалении катетера и проведении поддерживающей терапии. Показан УЗ-контроль в динамике. В большинстве случаев тромбоз такого рода разрешается самостоятельно .
- Умеренный тромбоз протекает со всеми клиническими проявлениями невыраженного, а также сопровождается олигу- рией и застойной сердечной недостаточностью. Лечение включает гепаринотерапию и проведение гипотензивной терапии.
- Тяжелый тромбоз протекает со всеми вышеперечисленными признаками и явлениями полиорганной недостаточности. Проводится интенсивная гепаринотерапия, тромболитическая и поддерживающая терапия. Возможно, потребуется дальнейшая коррекция имеющейся у новорожденного гиперкоагуляции.
Общие руководящие принципы лечения тромбозов. Лечение включает поддерживающую терапию, гепаринотерапию, тромболитическую терапию и хирургическое лечение.
1,5 мг/кг каждые 12 ч подкожно (п/к); в возрасте более 2 месяцев — в дозе 1,0 мг/кг п/к. Через 4 ч после введения препарата необходимо выполнение коагулограммы. Поддерживающая доза составляет 0,5—1 ед./мл. Для достижения целевых уровней показателей коагулограммы в ходе лечения необходима некоторая корректировка. Недавно проведенные исследования показали, что недоношенные новорожденные требуют введения более высоких средних поддерживающих доз для достижения целевого уровня (1,7 мг/кг п/к каждые 12 ч — для доношенных новорожденных и 2,0 мг/кг п/к каждые 12 ч — для недоношенных новорожденных),
При необходимости достижения срочного противоаффекта действия нефракционированного гепарина, после прекращения введения гепарина в/в вводится его «антидот» — протамин (для определения дозы см. гл. 132).
Тромболитическая терапия. Не проводится в легких случаях. Сегодня в неонатологии проведено лишь крайне небольшое количество исследований лечения недоношенных новорожденных. При развитии обширного тромбоза с риском необходимости ампутации конечностей или повреждения органов могут быть использованы один из этих препаратов. Тактика лечения является спорным вопросом и предпочтительнее следовать принципам вашего лечебного учреждения. При проведении тромболитической терапии, необходимо поддерживать количество тромбоцитов новорожденного > 50 х 10 мкл и фибриногена > 100 мг/дл. При отклонении от вышеуказанных показателей показано переливание компонентов крови и криопреципитата. Необходим лабораторный мониторинг АЧТВ / международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ) и фибриногена каждые 4 ч. Если катетер не удален — тромболитики могут вводится через него. Если катетер удален — препараты вводятся системно. В прошлом наиболее широко применялись стрептокиназа и урокиназа. Сегодня предпочтение отдается рекомбинантному тканевому активатору плазминогена. Рандомизированных исследований, сравнивающих эти лекарственные препараты, нет.
Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплаза) в настоящее время стал препаратом выбора, так как он по сравнению с другими обладает минимальным риском развития аллергии, кратчайший период полураспада и меньше проблем с производством.