Апноэ и периодическое дыхание. Ведение пациентов.

Ведение пациентов. Лечение апноэ должно быть индивидуализи­ровано.

• А. Специфическая терапия. При идентификации причин возник­новения апноэ подбирается специфическая терапия.
• Б. Общая терапия. При невозможности выявления причины ап­ноэ или при апноэ, неподдающемся лечению (например, ВЖК), имеется несколько подходов к лечению.

Респираторная поддержка

• а. Дополнительное введение кислорода. Существует вероят­ность прогрессирования ретинопатии недоношенных при применении кислородотерапии.
• б. Применение СРАР. Такой режим вентиляции, вероят­но, действует по тому же механизму, что и дополни­тельная подача кислород. Данный инвазивный лечеб­ный метод должен использоваться только тогда, когда применение других методов не увенчалось успехом. Мно­гие клинические центры в настоящее время вместо СРАР используют назальные высокопоточные канюли (НВПК).
  При использовании НВПК приемлемая скорость потока кислорода > 1 л /мин.
• в. Проведение искусственной вентиляции необходимо при лечении ряда новорожденных с продолжительным апноэ, резистентным к фармакотерапии, при развитии тяжелого апноэ и связанной с ними гипоксией и значительной брадикардией, возможно проведение интубации и ИВЛ.

Фармакологическое лечение

При отсутствии эффекта от вышепроводимых методов лечения показано введение дыхательных стимуляторов.

• При лечении апноэ можно использовать кофеин. Пос­ледние данные продемонстрировали улучшения показа­телей выживаемости и развития нервной системы в те­чение последующих 18-21 месяцев при применении ко­феина в терапии младенцев с массой тела при рождении 500-1250 г. Механизм действия кофеина лишь частич­но связан с уменьшением эпизодов апноэ, что приводит к возможности более раннего прекращения применения положительного давления в дыхательных путях. Также отмечается некоторое нейропротекторное действие пре­парата. Кофеин имеет меньше побочных эффектов и бо­лее длительный период полураспада, чем теофиллин, поэтому является оптимальным средством. При этом ко­феин не является необходимым лекарственным средством при лечении большинства новорожденных с апноэ.
• При лечении апноэ также может быть использован тео­филлин. Точный механизм его действия является от­крытым вопросом для обсуждения, но, вероятно, препа­рат работает через различные механизмы, в том числе через оказание влияния на аденозиновые тканевые ре­цепторы, прямую стимуляцию дыхательных центров, а также снижение порога для двуокиси углерода. Ряд клиницистов предполагают, что теофиллин действует путем прямой стимуляции диафрагмы.
• Доксапрам. Доксапрам представляет собой мощный ды­хательный стимулятор, эффективен при отсутствии эф­фекта от введения теофиллина и кофеина. Продолжи­тельность лечения доксапрамом ограничена до 5 дней, но при необходимости препарат может применяться доль­ше. Его консервантом является бензиловый спирт. Про­должительность терапии зависит от кумулятивной дозы бензилового спирта, и имеются опасения долгосрочного влияния на нервную систему младенца.

Планируемая выписка и последующие меры. Одним из основ­ных вопросов в области лечения младенцев с апноэ является вопрос прекращения введения метилксантинов и необходимость назначения данной группы препаратов при выписке домой.

• Прекращение лечения. Важно решение вопроса о прекра­щении терапии метилксантинами при лечении апноэ ново­рожденного весом между 1800 и 2000 г. Более агрессивный подход подразумевает прекращение терапии в случае отсут­ствия апноэ у ребенка в течение 7 дней, несмотря на возраст. Если течение апноэ остается бессимптомным показано пре­кращение введения метилксантина.
• Восстановление лечения. Если после прекращения введения метилксантина возникает рецидив апноэ, терапия должна быть возобновлена и лечение следует продолжить только в условиях стационара. Возможна выписка домой с условием проведения постоянного мониторинга в домашних услови­ях. Вопрос необходимости применения домашних мониторов в дополнение к терапии метилксантинами является спор­ным. Поддерживающие дозы метилксантинов следует про­должать до достижения ребенком возраста 52 недель. Затем проводится ряд контрольных исследований, при нормаль­ных показателях терапия может быть прекращена. Если результаты являются патологическими, терапию метилксан­тинами и мониторинг продолжают. Еще одна попытка пре­кращения терапии метилксантинами может быть осущест­влена в возрасте 4 недель.
• Основной мониторинг при апноэ. В настоящее время про­должает активизироваться применение домашних монито­ров (вопрос обсуждается). Использование кардиореспира-торных мониторов с сочетанным логическим анализом па­раметров у детей первого года жизни в течение 43 недель жизни не продемонстрировало существенных различий между развитием апноэ у доношенных и недоношенных но­ворожденных. Ни одно исследование не показало улучше­ния показателей заболеваемости и снижения смертности при проведении мониторинга апноэ в домашних условиях. При применении домашнего мониторинга наиболее подхо­дящим типом монитора существует возможность сохране­ния и записи полученных данных. Такие мониторы позволя­ют проводить непрерывную оценку и коррегировать лечение апноэ. Особые волновые мониторы, оснащенные сигналами тревоги, позволяют измерить трансторакальное сопротив­ление и выполнять электрокардиографию. Полученные ре­зультаты способствуют лучшему пониманию клиницистом симптомов пациента. В настоящее время отсутствуют опреде­ленные стандарты лечения, но в неонатологии существуют показания для применения домашнего монитора при мони­торинге апноэ:

  а. Значимые эпизоды апноэ, не связанные с кормлением.

  б. Терапия метилксантином.

  в. Наличие трахеотомии.

  г. Кислородная терапия.

Прогноз. Прогноз варьирует в зависимости от этиологии апноэ. При апноэ недоношенных прогноз благоприятный, в то время как апноэ, связанное с ВЖК, имеет менее благоприятный прогноз.