Нарушения обмена кальция (гипокальциемия, гиперкальциемия)

Нарушение метаболизма ионов кальция (Са²⁺) и магния (Mg²⁺) нередки среди младенцев, находящихся на лечении в отделении интенсивной те­рапии новорожденных. Кроме того, нарушения обмена кальция могут являться зеркальным отражением патологии метаболизма магния и, на­оборот, как при гипокальциемии и гипомагниемии. У младенцев, рож­денных от матерей с сахарным диабетом, и у младенцев с задержкой внут­риутробного развития имеет место более высокий риск развития патоло­гии обмена сывороточного Са ⁺ и/или Mg²⁺. Сывороточный уровень Са ⁺ и Mg²⁺ выше или ниже принятой нормы вызывает озабоченность и требу­ет проведения дальнейших клинических исследований.

Гипокальциемия

Определение. Гипокальциемия характеризуется снижением уровня общего кальция сыворотки (оСа²⁺) или ионизированного кальция (иСа²⁺). Уровень кальция в сыворотке крови определяется различ­ными единицами его измерения (т. е. мэкв/л, ммоль/л или мг/дл) и зависит от гестационного возраста новорожденного. При интер­претации лабораторного исследования кальция и магния учитыва­ют особенности реактивов, используемых в лаборатории вашего лечебного учреждения.

Общепринятым значением, при котором диагностируется гипокальциемия, является уровень кальция < 2,0 ммоль/л (8,0 мг/дл) (1,0 ммоль/л = 4,0 мг/дл) для доношенного младенца и < 1,75 ммоль/л (7,0 мг/дл) для недоношенного младенца. Диапа­зон нормальных значений у доношенных новорожденных в течение первой недели жизни составляет 2,25-2,65 ммоль/л (9,0-10,6 мг/дл). У недоношенных младенцев значения оСа²⁺ параллельны таковым у доношенных новорожденных.

Гораздо большее значение имеет определение доли ионизованного Са   , который является активным физиологическим компонентом, зависит от уровня оСа и определяет нормальное состояние кислот­но-щелочного статуса и сывороточного альбумина. Нормальное зна­чение иСа для доношенных новорожденных в течение первых 72 ч жизни составляет 1,22-1,24 ммоль/л (4,88-4,96 мг/дл). Уровень ионизированного кальция у недоношенных младенцев в течение пер­вых 24-72 ч составляет 1,21-1,28 ммоль/л (4,84-5,12 мг/дл). Интересно, что у недоношенных новорожденных немного увели-чивается уровень иСа , в то время как у доношенных новорожден­ных отмечается небольшое снижение. Уровень ионизированного Са < 4 мг/дл, как правило, считается признаком гипокльцие-мии.

Эпидемиология. Гипокальциемия у новорожденных, вероятно, является наиболее распространенным нарушением обмена Са или Mg и встречается как у недоношенных, так и у доношенных младенцев. Данное состояние развивается у 30% младенцев с мас­сой тела при рождении менее 1500 г. Гипокальциемия с поздним началом чаще встречается в развивающихся странах, где применя­ются молочные смеси с примесью коровьего молока и фосфатов.

Патофизиология. Ионизированный Са    — биологически форма Са²⁺. Определение уровня оСа ⁺ не позволяет даже косвенно определить уровень иСа²⁺. Поэтому уровень оСа ⁺ является нена­дежным критерием для выявления истинной гипокальциемии. У не­доношенных детей было показано, что оСа < 6 мг/дл соответствует уровню иСа²⁺ > 3 мг/дл.

• Раннее начало неонатальной гипокальциемии. В течение третье­го триместра беременности плод через пуповину должен полу­чать не менее 140 мг/кг/сут. элементарного Са. Большая часть его задействована в формировании костей. Массивное поступ­ление кальция через пуповину после родов внезапно прекраща­ется. При этом Са²⁺ должен поступать энтерально.
• Доношенные младенцы должны получать 50-60 мг/кг/сут. кальция со 100-120 мл молочной смеси. Несмотря на сни­жение поступления кальция, доношенные новорожденные лучше адаптируются к произошедшим изменениям, в ре­зультате гипокальциемия не развивается.
• Недоношенные новорожденные (особенно рожденные в гестационном возрасте < 28 недель) или младенцы с сопут­ствующей патологией в течение первых 3 дней жизни за­частую подвержены развитию выраженной гипокальциемии. Уровень общего сывороточного Са может снизиться до < 7 мг/дл и иногда даже ниже 6 мг/дл.Уровни кальция (иСа ⁺ и оСа ⁺) обычно возвращаются к норме в течение 48-72 ч независимо от дополнительного перорального введения Са²⁺. Уровень иммунореактивного паратгормона (ИРПГ) часто при рождении низок, но в течение 24-72 ч после родов постепенно повышается. Внутривенное введение Са подавляет физиологическое увеличение ИРПГ.
• Перинатальный стресс сопровождается гипокальциемией, осо­бенно если у новорожденного имеют место асфиксия и ацидоз. Реанимационные мероприятия и введение щелочных раство­ров для коррекции ацидоза (бикарбоната натрия) могут ока­зывать множество эффектов на уже имеющуюся гипокальциемию (например, снижение уровня иСа , вымывание Са из костной ткани) и вызвать относительную гиперфосфатемию, вторичную к увеличению циркулирующего эндогенного фосфо­ра при постасфиксической почечной недостаточности. Допол­нительные факторы развития гипокальциемии включают синд­ром аспирации меконием, нарушение плацентарного кровото­ка, сепсис и шок. Особо следует отметить алкалоз, вторичный по отношению к гипервентиляции и гипокапнии после выпол­нения реанимационных мероприятий. Сочетанное введение би­карбоната натрия и имеющаяся гипокапния может вызвать развитие алкалоза с выраженной гипокальциемией.
• Младенцы, рожденные у матерей с сахарным диабетом. В та­ком случае возникновение гипокальциемии, как правило, ран­нее (1-3-й дни жизни). В течение первой недели жизни может возникнуть рецидив. Механизм развития гипокальциемии у младенцев, рожденных от матерей с сахарным диабетом, неиз­вестен. Относительные факторы риска включают увеличение уровня кальцитонина, снижение уровня Са⁺ в костной ткани, гипомагниемию, гипопаратиреоз и гиперфосфатемию. Разви­тие и степень выраженности гипокальциемии зависит от тя­жести течения сахарного диабета у матери и пренатального контроля уровня гликемии.
• Задержка внутриутробного развития плода. При данном состо­янии, как правило, развивается спорадическая гипокальцие-мия, связанная с одним или несколькими известными осложне­ниями задержки внутриутробного развития плода (например, гипогликемией, асфиксией, аспирацией меконием, гипотер­мией, полицитемией и плацентарной недостаточностью).
• Недостаток питания. Младенцам, не способным усваивать эн-теральное питание в возрасте 3 дней, требуется дополнительное введение кальция. Адекватное потребление кальция могут обеспечить грудное молоко или молочные смеси, обогащенные кальцием. Поскольку гипокальциемия связана с гипомагние-мией, для предотвращения вторичного подавления паратгор-мона и развития рецидива гипокальциемии требуется дополни­тельное введение и этого элемента.
• Иногда гипомагниемия вторична по отношению к материн­ской гестационной потере Mg²⁺ или по отношению к наруше­нию всасывания в полости кишки. Гипомагниемия часто со­провождает гипокальциемию и требует своевременной диаг­ностики.
• Врожденные аномалии, такие как синдром ДиДжорджи (DiGeorge), или изолированный Т-клеточный иммунодефи­цит. Характеризуется триадой ведущих клинических прояв­лений: гипоплазия тимуса и/или паращитовидных желез и врожденный порок сердца; часто сопровождаются гипокальциемией.
• Материнский гиперпаратиреоз может вызвать развитие псевдогиперпаратиреоидизма у новорожденных.
• Последствия воздействия лекарственных препаратов включа­ют фуросемид-индуцированную гиперкальциурию, цитратную интоксикацию при переливании крови. Вышеуказанные состояния снижают уровень Са за счет образования цитратного кальциевого комплекса и развития алкалоза, возникающего за счет недостаточного поступления витамина D матери или мла­денцу в течение первых 6 месяцев жизни.

Факторы риска

У недоношенных младенцев и новорожденных с сопутствующей патологией в течение первых трех дней жизни отмечается увеличение процента заболеваемости гипокальциемией. Риск развития гипокальциемии увеличивается в зависи­мости от степени недоношенности. Известны общие факторы та­кого риска.

• A. Рождение младенца от матери, страдающей сахарным диабе­том (риск развития гипокальциемии составляет 25-50%).
• Б. Недостаточное энтеральное питание.
• B. Стресс в течение перинатального периода.
• Г. Гемотрансфузия, в том числе обменное переливание крови. Д. Алкалоз.
• Е. Мочегонные средства, такие как фуросемид.
• Ж.Чрезмерное поступление фосфатов.
• 3. Недостаточность потребления магния.
• И. Недостаточное поступление витамина D матери или младенцу в течение первых 6 месяцев жизни ребенка.
• К. Врожденный гипопаратиреоз (например, синдром ДиДжоржи)