Определение. Энтеровирусы представляют большую группу ви­русных патогенов, объединенных двумя родами семейства Picornaviridae. Все вирусы данного семейства содержат одноцепочечную PEGK, окруженную капсидом, состоящим из различных по­липептидов. Калсид содержит вирусные белки, некоторые из кото­рых являются основной мишенью нейтрализующих антител. Род энтеровирусов состоит из пяти видов, каждый из которых хорошо известен в качестве патогенного фактора, оказывающего влияние на младенца. К данному семейству относятся коксакивирусы А и В, энтеровирусы, ЕСНО-вирусы и полиомиелитоподобные вирусы. В рамках каждой подгруппы содержатся подвиды, такие как 24 коксакивирус, 6 коксакивирус В, 34 ЕСНО-вирус, 5 энтерови-рус и вирус полиомиелита (тип 1, 2 и 3). Человеческий парехови-рус включает два вида (тип 1 и 2). После открытия белкового кап-сида все энтеровирусы были отнесены к одному роду. П. Эпидемиология. Энтеровирусы широко распространены во всем мире и вызывают развитие заболеваний различной степени тяжести — от легкого насморка до угрожающей жизни мультисистемной патологии. Отмечается сезонность заболеваний — лето—осень в зонах с умеренными широтами; реже заболевания, вызванные данной группой вирусов, встречаются в тропических регионах мира. Особый интерес для неонатологов представляет широкое распространение энтеровирусного трансплацентарного инфициро­вания, энтеровирусы обнаруживаются в грудном молоке и верти­кальная передача энтеровирусов среди родственников первой ли­нии без клинических признаков болезни. Основной путь распростра­нения энтеровирусной инфекции — фекально-оральный, в меньшей степени — воздушно-капельный. Инкубационный период, как правило, составляет 3-6 дней. Во всех случаях контаминация ре­бенка энтеровирусной инфекцией ассоциирована с его нахождени­ем в отделении интенсивной терапии новорожденных. В течение последних трех десятилетий многочисленные вспышки энтерови­русной инфекции у новорожденных были также зарегистрированы и в родильных отделениях. Общая частота заболеваемости у детей в отделениях новорожденных вариабельна. Однако по результатам одного из докладов прошлых лет заболеваемость новорожденных энтеровирусной инфекцией достигла 666 новорожденных, обсле­дованных летом и осенью 1981 г., что составило 12,8%. Более конкретными данными обладают Центр по контролю и профи­лактике заболеваний (CDC) и Национальный центр по изучению энтеровирусной инфекции (НЦИЭИ). Эти исследовательские за­ведения опубликовали данные по энтеровирусной инфекции за 1983—2003 годы, согласно которым у новорожденных энтеровирусные заболевания встречаются в 11,4%. В большинстве случаев у новорожденных были выявлены ЕСНО-вирусы серотипа 11 (14%), и коксакивирусы серотипов 2 В, 4, 5 (33,2%). Летальные исходы в неонатальном периоде были зарегистрированы в 3,3% случаев. В 2007 г. CDC сообщил о 444 случаев развития неонатальной энте­ровирусной инфекции, из которых в 25% случаев были идентифи­цированы коксакивирусы В1.

Патофизиология. Энтеровирусная инфекция человека проявляет­ся патологией практически всех систем организма. Как это ни па­радоксально, вирусы одного и того же серотипа вызывают прояв­ления как умеренные и мягкие, так и крайне опасные для жизни, что, в первую очередь, обусловлено восприимчивостью хозяина к вирусу. У большинства детей и взрослых течение инфекции, вы­званной энтеровирусами и пареховирусами, мягкое, но новорож­денные, безусловно, более восприимчивы к инфекции данного вида и именно у них она приводит к развитию серьезной дисфунк­ции, полиорганной недостаточности и даже смерти. Некоторые из энтеровирусов человека более патогенны, чем другие этой же груп­пы. Примерами более серьезных инфекций являются ЕСНО-вирусы 11, коксаки ВЗ, коксаки А9, энтеровирус 71 и пареховирусы 1 и 2.

А ЕСНО-вирус 11. Выделяют особую взаимосвязь смерти ново­рожденных с данным вирусом. В большинстве случаев при вскрытии выявляют обширный некроз печени, кровоизлияние в надпочечники, острый тубулярный некроз.

Коксакивирус ВЗ (CVB3) у новорожденных вызывает гепатит, генерализацию инфекции, лихорадку, тромбоцитопению и внутричерепное кровоизлияние. Имеется четкая связь между CVB3 и дородовым материнским инфицированием, доказанная положительным тестом на вирусные культуры из плаценты, пуповины и ткани новорожденного после его смерти, что ука­зывает на трансплацентарное прохождение вируса.

Коксаки вирус А9 встречается гораздо реже, чем вирус CVB3. Спектр неонатальной заболеваемости в данном случае многооб­разен. Клинические проявления: асептический менингит, не­специфическая септикоподобная болезнь, миокардит, пневмо­ния и синдром системного диссеминированного внутрисосудис-того свертывания.

Энтеровирус 71 встречается менее часто. Клинические про­явления: асептический менингит, энцефалит, острый вялый паралич и острая кардиальная патология. Все помнят вспыш­ки инфекционного процесса, вызванного именно данным ви­русом в 2003 и 2005 гг. в Денвере, штате Колорадо. В те годы пострадали дети 4-недельного возраста и старше. Клиничес­кие проявления включали поражение центральной нервной системы (ЦНС).

Пареховирус, пожалуй, совсем недавно признали этиологичес­ким фактором энтеровирусной инфекции новорожденных. В настоящее время данный вирус признан в качестве патогенного фактора, вызывающего у новорожденных вспышки диареи в сочетании с дыхательной недостаточностью и некротизирующим энтероколитом. В ряде случаев пареховирусная инфекция вызывает поражение ЦНС, включающее судорожные припад­ки и менингоэнцефалит. Другими проявлениями инфекции яв­ляются миокардит и конъюнктивит.

Факторы риска. Дети, рожденные от матерей с признаками энтеровирусной ин­фекции, подвержены высокому риску интранатального инфи­цирования.

Если новорожденный инфицируется в течение первых 2 не­дель жизни, риск развития тяжелой инфекции повышается.

Клинические проявления

Как уже отмечалось ранее, клиничес­кие проявления энтеровирусной инфекции зависят от подвидов и серотипов вируса. У новорожденных признаки развития энтерови­русной вспышки в неонатологическом отделении включают в себя насморк, кореподобную сыпь, незначительное повышение температуры и кашель. При этом кашель — наиболее редкое явление у новорожденных, что требует тщательного наблюдения и диагнос­тики. Септикоподобные заболевания часто приписывают к след­ствиям энтеровирусной инфекции. Часто посев крови на стериль­ность не выявляет патологии, но клинические проявления вклю­чают вялость, плохой аппетит, лихорадку.

Диагностика. Из-за наличия множества известных человеческих энтеровирусов в настоящее время существует огромное количество специфических диагностических тестов. Определение клеточных культур — стандартный метод диагностики, но конкретная идентификация серотипа вируса требует выполнения дорогостоящих анализов нейтрализации или секвенирования генома в лаборато­рии, специализирующийся на данных процедурах. Из более прак­тических исследований можно выделить полимеразную цепную реакцию и тесты на выявление РНК вируса. ПЦР легко выполнима в любой лаборатории, но исследование не дает серотипирование. Поэтому для дальнейшего определения подвидов энтеровируса требуется проведение расширенных методов ПЦР.

Образцы для проведения исследования культур клеток или ПЦР должны включать цереброспинальную жидкость, кровь, мочу, соскоб со слизистой носа, смыв с горла и кал.

Ведение пациентов. В настоящее время специфической терапии для лечения человеческой энтеровирусной инфекции не существу­ет. В общем уход включает в себя меры поддержки, тщательное на­блюдение за состоянием новорожденного при конкретном осложне­нии (например, менингите или миокардите) и диагностическое тес­тирование для подтверждения инфекции. В определенных случаях требуется введение высоких доз человеческого иммуноглобулина. В зависимости от появления антител на многократное введение иммуноглобулина, эффективность лечения меняется. Также необ­ходимо наблюдение за бактериальной колонизацией и предотвра­щение развития вторичной инфекции, особенно стафилококковой. Если имеют место молниеносные заболевания печени с целью ми­нимизации распространения кишечной флоры необходимо перо-ральное введение неомицина. VIII. Прогноз. Заболевание и восстановление после него, как правило, протекают мягко. Процент смертности увеличивается при более тяжелых формах инфекционного процесса.