Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Диагностика и исследования

Диагностика

Диагноз ставят на основании выявления инфекци­онного процесса, проведения оценки эпидемиологического риска, клинических проявлений и выполнения различных вирусологи­ческих тестов у младенцев младше 18 месяцев или серологических исследований ребенка старше 18 месяцев.

Перед установкой диагноза ВИЧ необходимо исключить другие причины иммунодефицита. К ним относятся состояния как пер­вичного, так и вторичного иммунодефицита. Первичные иммунодефициты представлены синдромом ДиДжорджи, Вискотта-Олдрича, атаксией-телеангиэктазией, агаммаглобулинемией, тяжелым комбинированным иммунодефицитом и дисфункци­ей нейтрофилов. Состояния вторичного иммунодефицита вклю­чают патологию, вызванную проведением иммуносупрессивной терапии, голодом и лимфоретикулярным раком.

 Лабораторные исследования

• Серологические исследования для диагностики ВИЧ. Анти­тела против ВИЧ-1 выявляют у всех младенцев, родивших­ся от ВИЧ-инфицированной матери. Это связано со способ­ностью трансплацентарной передачи иммуноглобулина G. Самым распространенным методом диагностики ВИЧ-ин­фекции является иммуноферментный анализ (ИФА-ELISA), с помощью которого в сыворотке крови больного выявляют­ся антитела к ВИЧ, и вестерн-блоттинг. Однако вышеупо­мянутые исследования не могут выполняться для диагнос­тики ВИЧ-инфекции у детей младше 18 месяцев. Традици­онные серологические исследования, проводимые у данной группы, информативны только в случае, если результат теста отрицательный. Если ВИЧ-1 серостатус матери не известен, новорожденным выполняется экспресс-исследование на вы­явление антител (ИФА), позволяющий определить ВИЧ-1. Таким образом, можно начать проводить антиретровирус-ную профилактику уже в течение первых 12 ч после получе­ния положительных результатов лабораторного теста.
• Вирусологический анализ (ВИЧ-1 ДНК и РНК ПЦР) в на­стоящее время считаются «золотым» стандартом для диаг­ностики ВИЧ у новорожденных и младенцев младше 18 ме­сяцев. С помощью данных тестов диагноз ВИЧ-инфекции можно установить даже в первый день после рождения, а у большинства младенцев — в возрасте 1 месяц. Исследова­ние с помощью ПЦР имеет ряд преимуществ, так как дан­ный метод диагностики позволяет специфично увеличивать (амплифицировать) в сотни раз участок ДНК возбудителя заболевания в исследуемом образце. Теоретически метод ПЦР-диагностики позволяет обнаружить даже единствен­ную копию чужеродной ДНК в образце, что позволяет гово­рить об отсутствии у него предела чувствительности. Кроме высокой чувствительности, исследование методом ПЦР име­ет абсолютную специфичность, т. е. если метод ПЦР-диаг­ностики выполнен правильно, то он не дает ложноположи-тельных результатов. Усиление провируснои ДНК позволяет обнаружить «спящий» провирус, а также активно реплици­рующиеся клетки вируса. Примерно у 30% ВИЧ-инфици­рованных младенцев имеет место положительный результат ПЦР в образцах крови, полученных в возрасте новорожден­ного 48 ч. Положительный результат исследования позволяет выявить инфицированных в период внутриутробного разви­тия младенцев. В тесте, как правило, обычно обнаружива­ют 1-10 ДНК-копий. Тест положителен у 93% и 99% инфи­цированных младенцев в возрасте 2 недель и 1 месяца соот­ветственно. РНК ВИЧ-1 при ПЦР возможно обнаружить при исследовании плазмы. Данные анализы доступны как «стандартные» и «сверхчувствительные» и нижний предел выявления при использовании сверхчувствительных ана­лизов находится в диапазоне 50-75 ВИЧ-1 копий/мл плаз­мы. Чувствительность исследования, направленного на вы­явление РНК вируса, находится в диапазоне 25-50% в тече­ние первых нескольких дней жизни новорожденного и в 100% случаев в возрасте младенца 6-12 недель. Тесты на РНК ВИЧ-1 обычно используются для количественной диаг­ностики ВИЧ и являются одним из предикторов прогресси-рования заболевания. Исследование проводится всем пациен­там во время лечения инфекции ВИЧ-1. Количественный анализ на РНК ВИЧ-1 используется для проведения диаг­ностики младенцев и детей младшего возраста. При вирусной нагрузке 10 000 копий/мл результат анализа интерпре­тируется как положительный. Осуществление профилакти­ки зидовудином не изменяет диагностическую чувстви­тельность ВИЧ-ДНК или ВИЧ-РНК при выполнении ПЦР. Влияние проведения комбинированной антиретровирус-ной материнской и младенческой профилактики на чувстви­тельность вирусологического диагностического тестирова­ния неизвестно.

Перинатальное ВИЧ-инфицирование младенцев подтвер­ждается при выявлении двух положительных результатов вирусологических анализов, полученных при двухкратном исследовании крови младенца, один из которых проводится в возрасте старше 8 недель. На фоне высокой вероятности загрязнения умбиликальной крови кровью матери данный образец не иепольэуется. Вируоологический анализ выпол­няется: в течение первых 48 ч после рождения, на 14-й день жизни, в возрасте от 1 до 2 месяцев и 8—6 месяцев. Профи­лактическую монотерапию проводят видовудином. ВИЧ-ин­фекция может быть исключена при получении двух и более отрицательных результатов вирусологических анализов, по крайней мере один из которых выполнен через 1 месяц, а другой осуществляется через 4 месяца при отсутствии груд­ного вскармливания. При получении двух и более отрица­тельных исследований на выявление антител к ВИЧ, прове­денных у младенца старше 6 месяцев, отсутствии клиничес­ких признаков и гипогаммаглобулинемии диагноз следует исключить. Исследования должны включать либо два отри­цательных результата ИФА в возрасте от 6 до 18 месяцев, или один отрицательный результат ИФА в возрасте 18-24 меся­цев. Анализ на выявление антигена р24 в отличие от ДНК-или РНК-ПЦР, является менее чувствительным методом и, как правило, не рекомендуется. Исследование культуры ВИЧ-1 трудоемко и представляет существенный биологи­ческий риск. Поэтому в настоящее время вирусологические исследования в значительной степени понемногу вытесня­ются из клинической практики.

• Экспресс-тесты. Сегодня доступно большое количество серо­логических экспресс-тестов для выявления антител IgG про­тив ВИЧ-1 (см. www.fda.gov/cber/products/testkits.htm). Экспресс-исследования на ВИЧ-1 по чувствительности (99,3-100%) и специфичности (98,6-100%) сопоставимы с ИФА. Как и у обычного ИФА, необходимо подтверждение положительных результатов, но подтверждения отрица­тельного результата не требуется. Данные тесты крайне ценны в качестве скринингового метода для проведения ди­агностики беременных женщин, не получающих или огра­ниченных в получении ухода в дородовом периоде, а также при обследовании детей, рожденных от матери с неизвест­ным ВИЧ-статусом. Эти исследования позволяют снизить риск передачи вируса от матери к ребенку, способствуют проведению экстренной антиретровирусной профилактики, предотвращению инфицирования младенца при проведе­нии грудного вскармливания и в послеродовом периоде.
• Суррогатные маркеры заболевания. У ВИЧ-инфицирован­ных детей иммунологические нарушения представлены гипергаммаглобулинемией, снижением уровня CD4+ Т-лимфоцитов и снижением процента CD4+ .

Наличие «маркерного» заболевания (оппортунистические ин­фекции), указывающего на развитие клеточного иммунодефицита. Маркерными заболеваниями являются кандидоз, крипто-коккоз, инфекция, вызванная Mycobacteriumavium, вирус Эпштейна-Барр, ПП, стронгилоидоз и саркома Капоши, цито-мегаловирусная инфекция и токсоплазмоз. Токспоплазмоз, как правило, развивается у младенца > 1 месяца, а ЦМВ в возрас­те > 6 месяцев после рождения.