Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Ведение пациентов

Ведение пациентов. В первую очередь следует предпринять все возможные меры по изоляции всех инфицированных больных, в том числе и матерей. Необходимо соблюдать неонатальные меры предосторожности, такие как исключение грудного вскармлива­ния и другие, обсуждаемые в приложении.

Предупреждение. Передача вируса от матери к ребенку проис­ходит внутриутробно, интарнатально и в постанатальном перио­де, а также при кормлении грудью. По данным исследований до активного начала профилактических мероприятий в США уро­вень передечи ВИЧ от матери ребенку составлял 16-30%, в на­стоящее время — 1-2%.

1. Выявление ВИЧ-инфекции у беременных женщин. Пред­посылкой необходимости проведения успешной профилак­тики передачи вируса от матери к ребенку является выявле­ние ВИЧ-инфицированных женщин. В 2006 г. CDC опубли­ковал пересмотренные руководящие принципы в отношении тестирования на ВИЧ у беременных. Данной категории предлагается рутинное выполнение диагностических скрининговых методов, направленных на выявление ВИЧ. Пе­ред выполнением подобного рода исследований наряду с подписанием согласия на общее лечение и обследование, необходимо получить информированное согласие пациент­ки. В некоторых странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции среди беременных женщин скрининг сле­дует повторить в третьем триместре беременности. Рекомен­дации ААП и Американского колледжа акушеров-гине­кологов аналогичны. Большинство руководящих принципов утверждает, что медицинские работники несут ответствен­ность не только за предложение, но и за рекомендации про­ведения дородового тестирования на ВИЧ. Преимущества дородового тестирования на ВИЧ включают снижение вер­тикальной передачи трансмисии, возможность проведе­ния оценки состояния здоровья инфицированных женщин, определение времени начала проведения активной антирет-ровирусной терапии и снижение риска передачи ВИЧ свое­му сексуальному партнеру.
2. Антиретровирусная профилактика и лечение. ВИЧ-инфи­цированным беременным женщинам назначают антиретровирусные препараты. Эта группа средств позволяет осущест­влять лечение основного заболевания и снизить частоту трансмиссии вируса от матери к ребенку. Использование антиретровирусных препаратов позволяет снизить перина­тальную передачу, в том числе снизить вирусную нагрузку у матери и провести пред- и постконтактную профилактику плода и новорожденного. Для оптимальной профилактики передачи ВИЧ-инфекции в дородовом и интранатальном пе­риодах рекомендуется проведение антиретровирусной профи­лактики. Проведение данного рода профилактики позволяет существенно улучшить выживание беременных женщин. В 1994 г. были опубликованы результаты клинического ис­следования интенсивного лечения пероральными формами зидовудина в пренатально, интра- и постанатальном перио­дах. Подобная терапия позволила снизить риск перинаталь­ной передачи на две трети по сравнению с плацебо. Широкое внедрение в клиническую практику данных рекомендаций привело к резкому снижению перинатальной передачи ВИЧ. Кроме того, с конца 1990-х гг. большинству ВИЧ-инфи­цированных женщин в США проводятся комбинирован­ные схемы лечения, что еще больше снижает риск инфи­цирования плода. Широко распространенное проведение антиретровирусной профилактики обычно включает три антиретровирусных препарата и позволяет существенно снизить трансмиссию вируса от матери к плоду до 1—2% . Антиретровирусная терапия или профилактика должны рекомендоваться всем ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, независимо от числа копий РНК ВИЧ в плазме или уровня CD4+. По данным Целевой группы Департамен­та Здравоохранения от 2007 г. антиретровирусная профи­лактика является стандартом медицинской помощи всем ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, даже не требующим проведения лечения. Схема профилактики пе­ринатальной передачи ВИЧ, включает три комбинации ан­тиретровирусных препаратов двух классов. Проведение мо­нотерапии зидовудином является спорным вопросом, но мо­жет рассматриваться для осуществления профилактики у женщин, при выявлении в плазме уровня РНК < 1000 ко­пий/мл. Зидовудин входит в комплекс антиретровирусной терапии в дородовом периоде, при отсутствии у женщины выраженного токсикоза и лабораторно подтвержденной ре­зистентности к данному лекарственномму средству. Другие препараты, используемые при проведении антиретровирус­ной терапии включают невирапин, ламивудин и диданозин. Центр по контролю и профилактике заболеваний обеспечи­вает периодическое обновление рекомендаций по лечению. 

Безопасность антиретровирусных препаратов при исполь­зовании во время беременности. Существуют ограничения по использованию препаратов данной группы в дородовом периоде. Препарат эфавиренц относится к категории D и, следовательно, противопоказан при беременности. Исполь­зование невирапина сопряжено с развитием гепатотоксич-ности. Сравнительно редким осложнением при введении нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы явля­ется лактоацидоз. Проведение антиретровирусной профи­лактики во время беременности увеличивает риск развития гестационного диабета, преэклампсии и преждевременных родов. Проведенные на животных исследования указывают на повышенный риск развития пороков развития при при­менении антиретровирусных препаратов. При этом прове­дение антиретровирусной профилактики во время бере­менности на сегодняшний день повышенного риска врож­денных пороков развития не дает (www.apregistry.com). Лечение младенцев зидовудином связано с развитием тран-зиторной анемии. Внутриутробное воздействие антиретро­вирусной профилактики приводит к незначительным, но статистически значимым гематологическим изменениям, таким как нейтропения и тромбоцитопения.

Способ родоразрешения. Метаанализ показывает, что при ке­саревом сечении, проведенном до разрыва плодных оболочек, риск вертикальной передачи вируса снижается на 50-80%, вне зависимости от проведения антиретровирусной терапии и профилактики зидовудином. Однако выполнение кесаре­ва сечения у ВИЧ-инфицированных женщин сопряжено с более высоким уровнем послеродовых осложнений, чем при вагинальных родах. Дополнительным преимуществом ке­сарева сечения является снижение риска трансмиссии ви­руса от матери к плоду у женщин с низкой концентрацией ВИЧ в плазме и вирусной нагрузки РНК (< 1000 копий/мл). В настоящее время некоторые эксперты рекомендуют предла­гать данным женщинам вагинальные роды. Использования инвазивных процедур в течение родов (например, амниоцен-тез, наложение электродов на кожу головы плода, оператив­ные вагинальные роды и эпизиотомия) из-за потенциально­го риска вертикальной передачи следует по возможности избегать.

Послеродовый период. Необходимо тщательно очистить плод от амниотической жидкости и крови. Затем следует изолировать ребенка с теми же предосторожностями, что и при выявлении гепатита В (меры предосторожности при контакте с кровью и секретом любого генеза), и инициировать введение зидовудина в дозе 2 мг/кг, четыре раза в день в течение 6 недель. Необходимо выполнение серийных ви­русологических и серологических исследований. Грудное вскармливание не рекомендуется. Убедитесь, что младенец получает наилучший уход.