Патофизиология. Проявления ДРНТ различны и в большинстве слу­чаев наблюдаются анэнцефалия, мозговая грыжа, миеломенингоце-ле и менингоцеле. Взаимодействие между генетическими и экологи­ческими факторами приводят в результате к нарушению нормально­го развития. Этиологическими факторами являются следующие:

A.  Факторы питания и витамины. Основная проблема: дефицит фолиевой кислоты, витамина Bi2 и цинка.

Б. Хромосомные аномалии, в том числе трисомия хромосом 13 и 18, триплоидия, несимметричные транслокации и кольцевые хромосомы.

B. Генетические синдромы. ДРНТ обнаружен в рамках различ­ных синдромов, при этом для некоторых из них характерна менделевская модель наследования. Типичным примером яв­ляется синдром Меккеля—Грубера (аутосомно-рецессивный), который характеризуется наличием мозговой грыжи, микроце­фалией, полидактилией, кистозной дисплазией почки и другими аномалиями мочеполовой системы. Список баз данных представ­ляет > 50 синдромов, ассоциированных с ДРНТ, и предлагает дифференциальный диагноз.

Г. Тератогенные факторы

  1. Нитраты (вяленое мясо, пораженный фитотфторой карто­фель, салицилаты и жесткая вода).
  2. Антифолаты (аминоптерин, метотрексат, фенитоин, фено­барбитал, примидон, карбамазепин и вальпроевая кислота).
  3. Талидомид.
  4. Гипергликемия у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом.
  5. Связь между ДРНТ и употреблением матерью наркоти­ков, таких как кломифена, остается неустановленной. Сви­нец и гликолиевые эфиры также могут являться этиологи­ческими факторами ДРНТ.
  6. Потенциальное влияние опасных отходов на заболеваемость ДРНТ остается спорным.

Д. Материнская гипертермия. Влияние гипертермии матери на ДРНТ остается спорным вопросом.

Е. ДРУгие причины. Увеличение врожденных дефектов имеет место у новорожденных, рожденных матерями подросткового возраста (< 20 лет) по сравнению с матерями, беременность у которых наступила в возрастном диапазоне 25-29 лет. Относи­тельный риск развития дефектов нервной системы у детей ма­терей-подростков в 3,4 раза выше таковой у детей, рожденных матерями в возрасте 25—29 лет. У новорожденных с низкой мас­сой тела при рождении индекс риска ДРНТ не повышается. Фактором риска является ожирение плода. У близнецов риск ДРНТ выше (от 2-5 раз).

Факторы риска

А. Риск развития ДРНТ выше в ряде случаев.

  1. Женщины с инсулинозависимым сахарным диабетом (риск по-видимому, связан с отсутствием контроля уровня глике­мии).
  2. Женщины с судорожными расстройствами, которые прохо­дят лечение вальпроевой кислотой или карбамазепином.
  3. Женщины с наличием в семейном анамнезе ДРНТ.

Б. Рецидив ДРНТ при последующих беременностях выше в опре­деленных случаях.

  1. Риск увеличивается на 2-3% при наличии у новорожденно­го брата или сестры с ДРНТ. Некоторые виды ДРНТ имеют место даже при приеме матерью фолиевой кислоты (оста­точный риск ~ 1% ).
  2. При наличии у новорожденного двух братьев или сестер с ДРНТ риск увеличивается до 4-6%; риск выше при нали­чии генетического синдрома / патологии с возможным менделевским типом наследования.

Клинические проявления

Клинические проявления при наиболее тяжелых ДРНТ очевидны и представлены черепными дефектами при анэнцефалии и открытыми дефектами грудного и/или поясничного отдела позвоночника с открытым спинным мозгом. ДРНТ с интактными кожными покровами выглядит достаточно очевид­но, но бывают едва различимые варианты. Встречается затылоч­ная грыжа, кожа над которой либо отсутствует, либо истончена — для определения и описания различных ДРНТ.

Диагностика

А. Пренатальныи скрининг материнского сывороточного а-фетопротеина на сроке гестации 14-16 недель. Повышенные уровни (> 2,5 отклонений от среднего значения для конкретно­го гестационного возраста) свидетельствуют о наличии откры­тых ДРНТ. Чувствительность теста составляет 90-100%, а его специфичность — 96%. Отрицательная прогностическая цен­ность — 99-100%, но даже низкая прогностическая ценность имеет положительный прогностический результат.

Б. Пренатальная диагностика. После того, как документально подвержден уровень АФП необходимо выполнить ряд рекоменда­ций.

  1. Генетическая консультация. Пациент должен получить консультацию генетика по вопросам риска ДРНТ и других состояний, сопровождающихся повышенным уровнем АФП (гастрошизис и другие состояния, приводящие к дефектам кожи плода). Причины возможных ложноположительных результатов (неточная дата зачатия или многоплодная бере­менность) должны быть в таком случае полностью исключе­ны. С пациентом необходимо оговорить способы дальнейшего обследования (см. ниже), возможные варианты лечения.
  2. Подробное УЗИ плода при аномальных результатах скри­нинга. В опытных руках специалиста выполнение подроб­ного УЗИ (в настоящее время часто усиленное трехмерное изображение) является чрезвычайно чувствительным и спе­цифичным методом диагностики дефектов нервной трубки. Сонографические исследования полезны при амбулаторном прогнозировании ДРНТ. Ультрасонография также позво­ляет исключить другие серьезные врожденные дефекты развития плода.
  3. Измерение уровня АФП и ацетилхолинэстеразы в амнио-тической жидкости. Амниоцентез обычно выполняется на сроках гестации 16—18 недель, хотя технически амниоцен­тез может быть выполнен уже в 14 недель беременности. По показаниям можно с помощью данного исследования опре­делить кариотип плода. При определении уровня АФП и ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости уровень выявления анэнцефалии и открытой расщелины позвоноч­ника составляет 100%, а ложноположительные результа­ты — лишь 0,04%.