Лечение неонатального сепсиса

Категория: Неонатология

Ведение пациентов

Меры по изоляции всех инфекционных боль­ных и их матерей и принятие мер неонатальной предосторожнос­ти, особенности кормления грудью, а также решение вопросов по­сещения.

А.   Профилактика СГВ . Из-за широкого профилактического при­менения антибиотиков заболеваемость сепсисом, вызванного стрептококком группы В, была сокращена на 80%. Примерно у 10—30% беременных женщин выявляют колонии СГВ в ваги­нальной или ректальной области. Руководящие принципы, касающиеся ведения сепсиса СГВ, были впервые опубликованы CDC в 1996 г. и позже пересмотрены в 2002 г. Принципы поддерживаются Американской академией педиатрии и Амери­канским колледжем акушеров и гинекологов. Согласно этому документу всем беременным женщинам рекомендуют пройти обследование на сроке 35—37 недель с целью выявления ваги­нальной и ректальной колонизации СГВ. Во время родов или при разрыве околоплодных оболочек во время родов всем беремен­ным женщинам с идентифицированной колонизацией СГВ должна проводиться химиопрофилактика, так как в подобной си­туации в значительной степени повышается риск рождения ребенка с ранним началом заболевания, вызванного СГВ. Жен­щины с рождением в анамнезе детей с инвазивными заболе­ваниями СГВ должны получать интранатальную химиопрофи­лактику в обязательном порядке. Пенициллин в таком случае является препаратом выбора, а ампициллин — альтернати­вой. Цефазолин и ванкомицин могут быть использованы для лечения женщин с аллергией на пенициллин. Культуральные методы позволяют проводить пренатальный скрининг. Для обеспечения соответствующего лечения новорожденных, рож­денных от матерей, получающих антибиотики при лихорадке и предполагаемом хорионамнионите, а также для лиц, родив­шихся от матерей, получавших дородовую антибиотикопрофилактику из-за колонизации СГВ, клинически в нашей боль­нице мы используем алгоритм, основанный на руководящих принципах Центра по контролю и профилактике заболеваний.

Б. Первоначальная терапия. Лечение чаще всего начинают до вы­явления определенного возбудителя. Лечение включает назна­чение пецициллина (чаще ампициллина) плюс аминогликозиды, такие как гентамицин. При внутрибольничном сепсисе сле­дует в качестве этиологического фактора подозревать флору отделения интенсивной терапии, как правило, стафилокок­ковую. Следовательно в таком случае следует назначать ванко­мицин плюс аминогликозиды, такие как гентамицин или амикацин. Использования цефалоспоринов третьего поколения следует избегать, поскольку эмпирическая терапия связана с повышенным риском развития резистентности к антибиоти­кам и развитием инвазивных грибковых инфекций.

В. Последующая терапия основана на исследовании полученных культур и результатов чувствительности микроорганизмов, клинического течения и других данных серийных лаборатор­ных исследований (например, СРБ). Крайне важно проводить мониторинг токсичности антибиотика, а также мониторинг уровня аминогликозидов и ванкомицина. При документиро­ванном подтверждении СГВ в качестве возбудителя, пенициллин является препаратом выбора, аминогликозиды зачастую назначаются на фоне имеющегося синергизма в пробирке.

Г. Осложнения сепсиса и поддерживающая терапия

  1.  Респираторные. Обеспечить адекватную оксигенацию кро­ви и мониторинг газов артериальной крови, проведение кислородной терапии или в случае необходимости респира­торной поддержки.
  2.  Сердечно-сосудистые. Поддержка уровня артериального дав­ления и перфузии с целью предотвращения развития шока. Проведение объемозаместительной инфузионной терапии (в том числе физраствор) и контроль диуреза с расчетом жид­костного баланса. Введение при необходимости инотропных препаратов, таких как допамин или добутамин.
  3.  Гематологические

а. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания крови. При развитии у пациента ДВС наблюда­ется генерализованное интенсивное кровотечение во всех областях инъекций, из желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Тромбоз крупных сосудов кожи может привести к гангрене. Лабораторные индикаторы ДВС включают тромбоцитопению, увеличение протром- бинового времени и увеличение частичного тромбопластинового времени. Также отмечают увеличение уровня продуктов распада фибрина и D-димера. Лечение вклю­чает переливание свежезамороженной плазмы, 10 мл/кг; витамина К; препаратов тромбоцитов, а в ряде случаев — возможно обменное переливание крови.

б. Нейтропения. Множество факторов способствуют повы­шению восприимчивости новорожденных к инфекции, включая развитие качественных и количественных де­фектов нейтрофилов. Колониестимулирующие факторы (КСФ) включают группу цитокинов, играющих централь­ную роль в гемопоэзе клеток крови, поддержании го­меостаза и общего иммунного ответа. В практике в неонатологии применяются гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагальный КСФ (ГМ-КСФ). Ограниченные данные позволяют предположить, что КСФ снижает смертность от сепсиса, сопровождающе­гося тяжелой нейтропенией. Тем не менее недавний об­зор не продемонстрировал достаточных доказательств для поддержки широкого внедрения вышеуказанных препа­ратов в неонатальную практику. Внутривенный имму­ноглобулин оказался неэффективен в лечении ни в качестве профилактического средства, ни как дополнение к антибиотикотерапии при тяжелой неонатальной ин­фекции.

  1.  Центральная нервная система. Судорожный синдром (ис­пользование фенобарбитала, 20 мг/кг нагрузочная доза для лечения судорог), мониторинг уровня антидиуретического гормона (снижение диуреза, гипонатриемия, снижение осмолярности сыворотки и увеличение удельного веса мочи и ее осмолярности).
  2.  Метаболические. Мониторинг и лечение гипогликемии или гипергликемии. Метаболический ацидоз может сопровож­дать сепсис. В таком случае необходимо введение бикарбо­ната и проведение объемозаместительной терапии.

Алгоритм ведения пациентов в возрасте > 35 недель

Алгоритм ведения пациентов в возрасте > 35 недель, рожденных матерью с положительным результатом на стрептококк группы В (СГВ), неизвестным результатом по СГВ или с подозрением на наличие хорионамнионита. Схема со­ставлена на основе руководящих принципов Центра по контролю и профилактике заболеваний. Внесены изменения, осно­ванные на клиническом опыте.

Д. Будущие научные исследования. Прогресс в иммунотерапии по-прежнему заключается в разработке вакцин и различных гипериммунных глобулинов и синтетических моноклональных антител для конкретных патогенов, вызывающих неонаталь­ный сепсис (т. е. антистафилококковых антител). Препараты могут оказаться значительными адъювантами при проведении хорошо известной рутинной антибактериальной терапии при лечении сепсиса. Продолжаются исследования возможности блокировки ряда собственных воспалительных медиаторов организма, которые приводят к значительному повреждению тканей. Речь идет о создании ингибиторов эндотоксина, цито­кинов, оксидсинтетазы и адгезии нейтрофилов. Наконец, про­должаются исследования с целью подтверждения положитель­ного эффекта от введения пробиотиков с или без лактоферрина с целью предотвращения или модуляции неонатального сеп­сиса.

Прогноз

При проведении своевременной ранней диагностики и лечения большинство новорожденных восстанавливаются и ка­ких-либо долгосрочных осложнений не возникает. Однако смерт­ность и сегодня по-прежнему значительна. При раннем начале бо­лезни смертность составляет 5-10%, на поздних стадиях заболева­ния этот показатель составляет уже 2-6%. Для недоношенных и новорожденных с низком весом при рождении и ранним началом заболевания летальность еще выше.
Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить