Отсутствие общепризнанной дефиниции психической патологии, кото­рая была бы универсально приложимой ко всем видам симптоматики, заставляет большинство психиатров ориентироваться на общемедицин­ское понимание нездоровья как неблагополучия. А к неблагополучию причисляются не только субъективно неприятные переживания, но и та­кие, которые приводят к социально неприемлемому, дезадаптивному поведению. Однако если категорию неблагополучия, устанавливаемого чаще всего по субъективной неудовлетворённости, можно относитель­но успешно использовать в соматической медицине, то для психиатрии она гораздо менее пригодна. С одной стороны, реальность такова, что переживание неудовлетворённости своим эмоциональным состоянием в связи с самыми разнообразными ситуационными факторами, особен­но в связи с проблемами межперсональных взаимоотношений, столкно­вением интересов, невозможностью исполнить свои желания, является неизбежной составной частью психической жизни индивидуума. Несом­ненно, что психологический дискомфорт имеет важное биосоциальное значение, которое заключается в стимулировании адаптивного поведе­ния. Переживание страдания вследствие объективно значимых неприят­ностей можно уподобить болевому ощущению в ответ на соответствую­щее физическое воздействие (т. е. боль не обязательно указывает на па­тологию). Более того, наличие эпизодов переживания неблагополучия свидетельствует о сохранности эмоциональной психической сферы, а их отсутствие или слабая выраженность — о её дефицитарности (алюпии). В этом общемедицинском смысле норма и субъективное благополучие в психической сфере совпадать полностью никак не могут. С другой стороны, психические расстройства могут и не вызывать субъективного неблагополучия, а иногда не только субъективного, но и социального. Например, гипоманиакальные состояния, хотя, разумеется, и не все без исключения, бывают не только субъективно приятными, но и нравятся окружающим и сопровождаются повышением продуктивности. Доста­точно вспомнить, например, о шедеврах великого российского поэта, написанных в осенние периоды.

В психиатрии возможны разные варианты понимания нормы, кото­рые требуют терминологических различий. Социально-гуманистическая норма подразумевает такое психическое функционирование, которое обеспечивает субъективное благополучие и необременительность для общества (окружения).

Усреднённая норма предполагает соответствие статистическому боль­шинству. Можно также сопоставлять не индивидуумов, а изменения состояния одного и того же человека. В таком случае речь идёт об ин­дивидуальной усреднённой норме, которая подразумевает его обычное (привычное) состояние.

Физиологическая норма указывает на отсутствие как функциональ­ной психической патологии (диатеза), так и психических нарушений вследствие соматоневрологической патологии (экзогенно-органичес­ких расстройств).

Психиатрическая помощь оказывается по социальным показани­ям, т. е. когда нарушена социально-гуманистическая норма. Поводом для обращения к врачу и лечения могут быть не только патологические состояния, но и психологические реакции. У разных людей разная тя­жесть состояния (неважно — патологического или нет) достаточна для поиска способов его облегчения. Важно, однако, подчеркнуть, что если запрос о врачебной помощи поступает только от окружения индивиду­ума, то она оправдана лишь при нарушении психического функцио­нирования, т. е. физиологической нормы. В последнем случае решение о назначении лечения зависит и от степени социальной дезадаптации (в соответствии с Законом о психиатрической помощи): если она су­щественна, то достаточно констатации даже лёгкой гипомании. При отсутствии же психической патологии любые социальные проблемы должны решаться немедицинским порядком, если индивидуум отка­зывается от помощи. Знание усреднённой нормы необходимо, но оно не должно вводить в заблуждение. Поскольку психические расстройства распространены очень широко, ссылки пациентов и некоторых врачей на то, что те или иные психические особенности «как у всех», не долж­ны служить поводом для их игнорирования и требуют соответствующей квалификации психиатра и, возможно, адекватной терапии. Незначи­тельное нарушение индивидуальной (привычной) психологической нормы само по себе не всегда требует назначения лечения, но может сигнализировать о начале более значительного обострения состояния. В то же время психиатрическая помощь может оказаться целесооб­разной (по социально-гуманистическим показаниям) и при привыч­ных состояниях, которые определяются хроническими нарушениями. (Ниже обсуждается значение усреднённой нормы для дифференциации патологических и психологических реакций.) Таков в самом сжатом изложении здравоохраненческий аспект проблемы, принципиально регулируемый Законом о психиатрической помощи, а ниже будет рас­сматриваться проблема соотношения психической патологии и физио­логической нормы, тогда как понятие «медицинская норма», которое определяется потребностью в медицинской помощи, оказывается для психиатрии слишком громоздким, не имеющим чётких границ и да­же не всегда включающим физиологическую норму, т. е. оно нуждается в особых пояснениях во многих конкретных случаях.

Соотношение физиологической нормы и патологии в психической сфере отличается от такового в соматической медицине. Это отличие определяется спецификой психики, отличающей её от сомы. Предна­значение психики — регулировать жизнедеятельность организма в со­ответствии с условиями среды, прежде всего в зависимости от их из­менения, предпочтительно предвидя перемены, поскольку благодаря адаптивному поведению психологическая реакция позволяет не только смягчить воздействие неблагоприятных факторов, но и предотвращать его, чтобы уберечь сому. При гипотетической неизменности средовых, ситуационных условий возможности психического функционирования практически не были бы использованы. Соматическое функционирова­ние нацелено на сохранение самого себя как такового. Эта относитель­ная стабильность вопреки возможным средовым изменениям является не только целью соматической жизнедеятельности, но и средством, т.е. поддерживается благодаря гомеостазу. Таким образом, внешние воздействия — повод для психического реагирования, но угроза для со­матической сферы. Требуется разная интенсивность эмоционального ответа на воздействия извне, чтобы адаптивное поведение стимулирова­лось сообразно угрозе. В соматической сфере интенсивные изменения в любом случае нежелательны, так как угрожают нарушением гомеос­таза. Внешние воздействия для психики — психологические факторы, в частности психогении и психотравмы. Всё остальное опосредуется ор­ганизмом (соматической сферой). Внешние факторы для сомы разно­образны — физические травмы, температурные и токсические воздейс­твия, микроорганизмы и пр. В соматической медицине травматическое воздействие патогенно, если оно выводит функционирование организ­ма за рамки относительной стабильности, т. е. гомеостаза, а в психи­ческой сфере, как раз и рассчитанной на нестабильность, сам по себе факт резкого изменения психической деятельности не может указы­вать на патологию. Здесь можно опираться лишь на критерии Шнай­дера, т.е. понятие усреднённой нормы: на патологию указывают лишь слишком интенсивные или слишком слабые, слишком короткие или слишком продолжительные формы реагирования (см. выше). Совпа­дение понятий усреднённой и физиологической нормы при психичес­ких реакциях подтверждает концепция психопатологического диатеза, а именно: патологические реакции не являются единственным указа­нием на патологию у таких лиц (см. раздел «Основы психиатрической систематики: психопатологический диатез»). При этом важно отметить, что нарушение усреднённой и одновременно физиологической нормы важно устанавливать корректно, не формально. Следует сопоставлять данного индивидуума не со всеми остальными людьми, а с лицами, имеющими сходные психологические особенности и находящимися в сходных обстоятельствах. Психотравмирующие факторы могут иметь разное значение в зависимости от конкретных ситуационных условий, микросоциального контекста. Например, потеря рабочего места спо­собна приводить к разным последствиям у материально обеспеченных и необеспеченных людей, при наличии или отсутствии достаточных перспектив нового трудоустройства, а также в зависимости от той пси­хологической роли, которую играла утраченная работа в жизни кон­кретного человека (бывают люди, для которых она экзистенциально значима и у которых по существу нет других интересов).

Разное соотношение нормы и патологии в психической и сома­тической сферах, разумеется, не служит основанием для исключе­ния психиатрии из общей медицины. Собственно говоря, расходятся только оценки последствий психических и физических травм. Однако психиатры относительно редко имеют дело с сугубо реактивными со­стояниями (как психологическими, так и патологическими) в силу их скоротечности и редкости дезадаптации, тогда как сущность аутохтон­ных и реактивно спровоцированных психических расстройств принци­пиально аналогична соматической патологии.