Отсутствие общепризнанной дефиниции психической патологии, которая была бы универсально приложимой ко всем видам симптоматики, заставляет большинство психиатров ориентироваться на общемедицинское понимание нездоровья как неблагополучия. А к неблагополучию причисляются не только субъективно неприятные переживания, но и такие, которые приводят к социально неприемлемому, дезадаптивному поведению. Однако если категорию неблагополучия, устанавливаемого чаще всего по субъективной неудовлетворённости, можно относительно успешно использовать в соматической медицине, то для психиатрии она гораздо менее пригодна. С одной стороны, реальность такова, что переживание неудовлетворённости своим эмоциональным состоянием в связи с самыми разнообразными ситуационными факторами, особенно в связи с проблемами межперсональных взаимоотношений, столкновением интересов, невозможностью исполнить свои желания, является неизбежной составной частью психической жизни индивидуума. Несомненно, что психологический дискомфорт имеет важное биосоциальное значение, которое заключается в стимулировании адаптивного поведения. Переживание страдания вследствие объективно значимых неприятностей можно уподобить болевому ощущению в ответ на соответствующее физическое воздействие (т. е. боль не обязательно указывает на патологию). Более того, наличие эпизодов переживания неблагополучия свидетельствует о сохранности эмоциональной психической сферы, а их отсутствие или слабая выраженность — о её дефицитарности (алюпии). В этом общемедицинском смысле норма и субъективное благополучие в психической сфере совпадать полностью никак не могут. С другой стороны, психические расстройства могут и не вызывать субъективного неблагополучия, а иногда не только субъективного, но и социального. Например, гипоманиакальные состояния, хотя, разумеется, и не все без исключения, бывают не только субъективно приятными, но и нравятся окружающим и сопровождаются повышением продуктивности. Достаточно вспомнить, например, о шедеврах великого российского поэта, написанных в осенние периоды.
В психиатрии возможны разные варианты понимания нормы, которые требуют терминологических различий. Социально-гуманистическая норма подразумевает такое психическое функционирование, которое обеспечивает субъективное благополучие и необременительность для общества (окружения).
Усреднённая норма предполагает соответствие статистическому большинству. Можно также сопоставлять не индивидуумов, а изменения состояния одного и того же человека. В таком случае речь идёт об индивидуальной усреднённой норме, которая подразумевает его обычное (привычное) состояние.
Физиологическая норма указывает на отсутствие как функциональной психической патологии (диатеза), так и психических нарушений вследствие соматоневрологической патологии (экзогенно-органических расстройств).
Психиатрическая помощь оказывается по социальным показаниям, т. е. когда нарушена социально-гуманистическая норма. Поводом для обращения к врачу и лечения могут быть не только патологические состояния, но и психологические реакции. У разных людей разная тяжесть состояния (неважно — патологического или нет) достаточна для поиска способов его облегчения. Важно, однако, подчеркнуть, что если запрос о врачебной помощи поступает только от окружения индивидуума, то она оправдана лишь при нарушении психического функционирования, т. е. физиологической нормы. В последнем случае решение о назначении лечения зависит и от степени социальной дезадаптации (в соответствии с Законом о психиатрической помощи): если она существенна, то достаточно констатации даже лёгкой гипомании. При отсутствии же психической патологии любые социальные проблемы должны решаться немедицинским порядком, если индивидуум отказывается от помощи. Знание усреднённой нормы необходимо, но оно не должно вводить в заблуждение. Поскольку психические расстройства распространены очень широко, ссылки пациентов и некоторых врачей на то, что те или иные психические особенности «как у всех», не должны служить поводом для их игнорирования и требуют соответствующей квалификации психиатра и, возможно, адекватной терапии. Незначительное нарушение индивидуальной (привычной) психологической нормы само по себе не всегда требует назначения лечения, но может сигнализировать о начале более значительного обострения состояния. В то же время психиатрическая помощь может оказаться целесообразной (по социально-гуманистическим показаниям) и при привычных состояниях, которые определяются хроническими нарушениями. (Ниже обсуждается значение усреднённой нормы для дифференциации патологических и психологических реакций.) Таков в самом сжатом изложении здравоохраненческий аспект проблемы, принципиально регулируемый Законом о психиатрической помощи, а ниже будет рассматриваться проблема соотношения психической патологии и физиологической нормы, тогда как понятие «медицинская норма», которое определяется потребностью в медицинской помощи, оказывается для психиатрии слишком громоздким, не имеющим чётких границ и даже не всегда включающим физиологическую норму, т. е. оно нуждается в особых пояснениях во многих конкретных случаях.
Соотношение физиологической нормы и патологии в психической сфере отличается от такового в соматической медицине. Это отличие определяется спецификой психики, отличающей её от сомы. Предназначение психики — регулировать жизнедеятельность организма в соответствии с условиями среды, прежде всего в зависимости от их изменения, предпочтительно предвидя перемены, поскольку благодаря адаптивному поведению психологическая реакция позволяет не только смягчить воздействие неблагоприятных факторов, но и предотвращать его, чтобы уберечь сому. При гипотетической неизменности средовых, ситуационных условий возможности психического функционирования практически не были бы использованы. Соматическое функционирование нацелено на сохранение самого себя как такового. Эта относительная стабильность вопреки возможным средовым изменениям является не только целью соматической жизнедеятельности, но и средством, т.е. поддерживается благодаря гомеостазу. Таким образом, внешние воздействия — повод для психического реагирования, но угроза для соматической сферы. Требуется разная интенсивность эмоционального ответа на воздействия извне, чтобы адаптивное поведение стимулировалось сообразно угрозе. В соматической сфере интенсивные изменения в любом случае нежелательны, так как угрожают нарушением гомеостаза. Внешние воздействия для психики — психологические факторы, в частности психогении и психотравмы. Всё остальное опосредуется организмом (соматической сферой). Внешние факторы для сомы разнообразны — физические травмы, температурные и токсические воздействия, микроорганизмы и пр. В соматической медицине травматическое воздействие патогенно, если оно выводит функционирование организма за рамки относительной стабильности, т. е. гомеостаза, а в психической сфере, как раз и рассчитанной на нестабильность, сам по себе факт резкого изменения психической деятельности не может указывать на патологию. Здесь можно опираться лишь на критерии Шнайдера, т.е. понятие усреднённой нормы: на патологию указывают лишь слишком интенсивные или слишком слабые, слишком короткие или слишком продолжительные формы реагирования (см. выше). Совпадение понятий усреднённой и физиологической нормы при психических реакциях подтверждает концепция психопатологического диатеза, а именно: патологические реакции не являются единственным указанием на патологию у таких лиц (см. раздел «Основы психиатрической систематики: психопатологический диатез»). При этом важно отметить, что нарушение усреднённой и одновременно физиологической нормы важно устанавливать корректно, не формально. Следует сопоставлять данного индивидуума не со всеми остальными людьми, а с лицами, имеющими сходные психологические особенности и находящимися в сходных обстоятельствах. Психотравмирующие факторы могут иметь разное значение в зависимости от конкретных ситуационных условий, микросоциального контекста. Например, потеря рабочего места способна приводить к разным последствиям у материально обеспеченных и необеспеченных людей, при наличии или отсутствии достаточных перспектив нового трудоустройства, а также в зависимости от той психологической роли, которую играла утраченная работа в жизни конкретного человека (бывают люди, для которых она экзистенциально значима и у которых по существу нет других интересов).
Разное соотношение нормы и патологии в психической и соматической сферах, разумеется, не служит основанием для исключения психиатрии из общей медицины. Собственно говоря, расходятся только оценки последствий психических и физических травм. Однако психиатры относительно редко имеют дело с сугубо реактивными состояниями (как психологическими, так и патологическими) в силу их скоротечности и редкости дезадаптации, тогда как сущность аутохтонных и реактивно спровоцированных психических расстройств принципиально аналогична соматической патологии.