КОМБИНИРУЕМ АД
Известно, что на лечение одним АД не реагируют примерно 20-30% больных [P.J. Cowen, 2005]. Поэтому уже в течение многих лет существует практика комбинирования различных АД. Такая тактика (одновременное назначение нескольких АД) именуется в психиатрии «политимоаналепсия».
Как это работает?
Основная цель использования комбинации АД — это стремление усилить действие неэффективного или частично эффективного препарата «работой» другого АД. Фармакологическое обоснование лечения с использованием комбинации АД состоит в том, что применение двух препаратов может вызвать более широкий спектр активности моноаминовых проводящих путей, чем каждый из них в отдельности (это и есть механизм «успешной сдвоенной работы»). Известно, что для большинства пациентов с ТРД, резистентных к монотерапии АД, активация различных медиаторных систем может являться крайне полезным шагом в достижении ремиссии [J.E. Kelsey, 2002].
Насколько это эффективно?
По мнению большинства авторов, стратегия сочетанного применения АД является эффективным методом лечения, особенно в тех случаях, когда больные имеют частичный ответ на предыдущую монотерапию АД [J.C. Nelson et al, 1998; J.E. Kelsey, 2002; M. Bares et al, 2009]. Хотя другие авторы приводят данные, согласно которым, в случае с ТРД эффективность переключения с одного класса АД на другой не имеет большей эффективности, нежели переключение на тот же класс [D. Souery et al, 2011 (b)]. К тому же Кокрэйновский мета-анализ не показал эффективность стратегии комбинации АД, по сравнению с проведенной ранее монотерапией [Т. Bschor, С. Baethge, 2010 (b)]. Но, так или иначе, показания для назначения комбинации различных классов АД, а также выбор определенных представителей АД для такого комбинирования является спорным и противоречивым моментом в современной психиатрии [J. Barowsky, T.L. Schwartz, 2006; L.M. Martm-Lopez et al, 2011]. Отметим для себя, что одновременное применение двух АД разной химической структуры, по мнению некоторых авторов, возможно только после проведения до этого, по крайней мере, двух полноценных курсов монотерапии [В.Н. Краснов, 2002]. Дело в том, что эффективность различных комбинаций ЛД для ТРД пн сегодняшний день изучена слабо- [K.W. Lam et ц| 20041. Современные работы аналитического характера показывают, что на сегодня не существует работ, показывающих связь между комбинированным ирнменсипем АД и клинической и социально-демографической характеристикой пациентов |1.,М. Miutlii-Lope/ et al, 2611| Интересно, что эти же исследователи не обнаружили корреляции между частотой назначения нескольких АД и возрастом пациентов, количеством депрессивных эпизодов в анамнезе и суицидальными попытками. Другие же авторы заявляют о том, что сочетанное применение АД чаще происходит у пациентов с «хроническим» течением депрессии | S.S. Shergill, C.L. Katona, 1997], а также при ко- морбидной психической патологии |М.Н, Nichol et al, 1995].
Насколько это популярно?
Информация о частоте применения данной методики на практике ограничена. По данным некоторых авторов, она варьирует от 1 до 15% из общей выборки пo другим данным, комбинированная терапия АД является весьма популярным подходом, так как около 25% выписанных из психиатрических больниц пациентов получают более одного АД [S. Dodd et al, 2005].
Надо сказать, что в разных странах существуют свои отдельные практические рекомендации. Например, в США существует «Техасский лекарственный проект» |M.L, Crismon ct al, 1999], «Альтернативное, последовательное лечение для облегчения депрессии» (STARED) [М. Fava et al, 2003], алгоритмы Макинтайра |R.S, McIntyre ct al, 2003] и Хиршфельда [R.M. Hirschfeld et al, 2002]. В Канаде действуют «Канадские клинические рекомендации» [A. Duhoux ct al, 2009], а в Испании существует целая «Исследовательская группа по сочетанию АД» [J. De la Gandara et al, 2005]. Некоторые исследователи рекомендуют комбинированную терапию АД уже в самом начале лечения для достижения быстрого положительного эффекта, особенно если речь идет именно о ТРД или если быстрый эффект нужен но социальным показаниям или вследствие объективной тяжести состояния или суицидоопасности больного |