Потенцирующими агентами называют фармакологические агенты, обладающие либо способностью потенцировать (усиливать) действие АД при совместном с ними назначении, либо влиянием на те или иные (в том числе «немоноаминовые») звенья предполагаемого патогенеза депрессивных состояний, либо обладающие собственным антидепрессивным эффектом, но не относимые при этом к АД. За рубежом стратегия комбинирования АД с такими агентами получила название «augmentation» («аугментация» или «стратегия усиления»). Комбинирование АД с теми или иными потенцирующими агентами обычно рассматривается клиницистами как следующий шаг при выявленной неэффективности или неполном эффекте от последовательной монотерапии 2-3 различными АД (в рамках тактики смены АД) и/или от комбинации 2-3 АД разных классов (в рамках, тактики комбинирования АД). Однако в некоторых случаях тактика потенцирования АД может быть применена на более ранних этапах (раньше комбинирования 2 АД или смены АД), если к этому имеются клинические показания (например, при выявленной биполярности течения заболевания НТ должны являться основой терапии, и назначение НТ в качестве основы терапии с того момента, как выявлено, что заболевание относится к биполярному спектру, более разумно, более оправдано и с большей вероятностью принесет успех, чем комбинирование или замена АД; то же можно сказать и о назначении ААП при наличии психотической симптоматики или кетоконазола при выраженной гиперкортизолемии, гормонов ЩЖ при выявлении субклинического гипотиреоза или ИАПФ при сопутствующей АГ, или целекоксиба при сопутствующем болевом синдроме).
Интерес к данной стратегии начал формироваться в середине 80-х годов прошлого века [J. Gotto, М.Н. Rapaport, 2005]. В то время уже выявилась достаточно серьезная проблема резистентности многих больных к ТЦА, ПДА и ИМАО. Тогда клиницисты стали вводить в практику одни из первых известных потенцирующих агентов — гормоны ЩЖ и препараты лития. Но вскоре, в связи с появлением новых групп АД — СИОЗС, СИОЗСН и атипичных АД, которые лучше переносились и имели меньше побочных эффектов по сравнению с ТЦА и ИМАО, что позволяло в случае необходимости значительно превышать максимальные рекомендованные производителем дозы АД, а также позволило частично сгладить остроту проблемы устойчивости к АД в связи с расширением их выбора и дало возможность комбинировать до 2-3 АД без нежелательных последствий, интерес к потенцирующим агентам несколько угас. Однако по истечении 15 лет применения СИОЗС, СИОЗСН и атипичных АД стало очевидно, что и эти АД далеко не универсальны, и что расширение списка доступных АД не позволяет полностью решить проблему резистентности к имеющимся АД, а их чередование и даже комбинирование и 'гревмтоение максимальных рекомендованных доз не всегда позволяет достичь ремиссии у конкретного пациента. Так, полной ремиссии на фоне причинения АД групп СИОЗС и СИОЗСН удавалось достигать только в 35% Случаев [М. Thase, 2003]. Это привело к возобновлению интереса к потенцирующим агентам с различными, в том числе и в особенности немоноамино- выми, механизмами действия. Со временем появились данные, что за патогенез аффективных расстройств отвечают сразу много нейромедиаторных систем, в том числе немоноаминовых (нейростероидные, эндорфиновые, эндоканнабиноидные, простагландиновые, нейрокининовые и др.), что послужило теоретической основой для успешного испытания и клинического применения многих новых потенцирующих агентов и значительно расширило доступный врачам-практикам терапевтический арсенал при лечении ТРД, а также пролило свет на возможные причины ограниченности и неполноты терапевтического эффекта АД, большинство из которых воздействуют напрямую лишь на моноаминергические системы. Появились новые фармакологические агенты как среди психотропных средств (ААП, модафинил и др.), так и среди препаратов, изначально не позиционировавшихся как психотропные, но впоследствии обнаруживших клинически значимую психотропную активность (апрепитант, пиндолол, ИАПФ и др.), что открыло возможности для формирования новых терапевтических стратегий преодоления резистентности. В данном разделе мы постарались собрать воедино информацию как об основных, так и о второстепенных фармакологических агентах, обладающих способностью потенцировать (усиливать) действие АД либо влиять на те или иные звенья предполагаемого патогенеза депрессий, либо обладающие собственной антидепрессивной активностью.
Следует отметить, что не все препараты из этого раздела «равноценны» по степени доказательности — для некоторых существует большая и солидная доказательная база (например, литий или гормоны ЩЖ), такие препараты соответствуют уровням доказательности А и В, для других — длительный опыт эмпирического применения или значительное число небольших РКИ или открытых исследований (ПС, антиглюкокортикоидные агенты), третьи же пока остаются во многом экспериментальными препаратами или препаратами «терапии отчаяния» (апрепитант, набилон) и по ним существуют лишь единичные статьи и обобщения случаев или единичные небольшие исследования, либо даже только экспертные мнения и гипотезы о их возможной эффективности. При выборе потенцирующего агента следует учитывать как известные клинические предикторы возможной эффективности именно этого агента (например, биполярное течение заболевания для лития или выраженная тревожность для AJI), так и соотношение «риск/польза» от добавления конкретного агента с учетом спектра его побочных эффектов, токсичности, потенциальной эффективности и безопасности, а также уровень доказательности, существующий для него на данный момент. Также следует помнить о том, что некоторые препараты в России недоступны и упоминание о них в этой монографии может представлять в большей степени теоретический интерес, а не руководство к действию для практических врачей. В первую очередь при ТРД на этапе добавления потенцирующего агента стоит рекомендовать препараты с уровнем доказательности А или В с учетом возможных предикторов эффективности их назначения и оценки соотношения «риск/польза» or добавления данного агента, спектра его побочных эффектов и их приемлемости для конкретного пациента и др.