Депрессии без депрессии или маскированные депрессии

Переходя к изучению аффективных синдромов, мне хотелось бы начать не с типичных депрессивных состояний, простых и сложных, а с так называемой «депрессии без депрессии», «маскированной депрессии», ларвированной депрессии. Если считать ее по уровню выраженности минимальной, недаром этот вид пони­женного настроения назван парадоксально «депрессией без депрессии», то по своим последствиям и значимости это расстройство отнюдь не минимальное. Когда психиатры стали диагностировать этот вид депрессии? Принято считать, что этот вид депрессии определяется лишь последние 30—40 лет. Но это далеко не так. Первые сообщения об особых видах депрессии, при которых больные не жа­ловались на снижение настроения, появились очень давно, чуть ли не в начале прошлого века. Ю. Каннабих в 1904 г. впервые употребил термин «эквиваленты депрессивного состояния». Д.Д. Плетнев в 1927 г. написал работу «К вопросу о соматической циклотимии». В 1929 г. В.К. Хорошко описал «Случай ритмичес­кой гипертермии — как соматической циклотимии». Психиатры давали этому на­рушению разные названия: депрессия без депрессии, скрытая депрессия, маски­рованная, ларвированная, вегетативная, соматизированная, тимопатические фазовые эквиваленты, упущенная депрессия, матовая депрессия и т.д. В.Д. Де­сятников и Т.В. Никитина в 1978 г. отметили, что 77,4 % из 62 наблюдаемых ими больных с глоссальгиями при наличии интактного зуба страдали скрытой депрес­сией [25]. Walcher в 1973 г. описал случай, когда женщина страдала болями в живо­те, по поводу чего ей удалили желчный пузырь, аппендикс, затем матку. После каж­дой операции ей становилось все хуже. Готовясь к очередному оперативному вмеша­тельству, она решила посоветоваться с психиатром, который диагностировал скрытую депрессию и в течение б нед. вылечил ее антидепрессантами. Боли и непри­ятные ощущения прошли.

В 1972 г. Edgell опубликовал данные о 150 больных, которые в общей сложнос­ти перенесли 740 терапевтических и хирургических обследований и процедур. Как оказалось позднее, более половины из них страдали скрытой депрессией. Все авто­ры сходятся на том, что главная трудность правильной диагностики и курации та­ких больных заключается в том, что сами больные, как правило, не жалуются на чувство угнетенности, сообщают врачу только о тех симптомах, которые их особен­но беспокоят. А если учесть, что любой врач и любой трезвомыслящий человек по­нимает, что, имея в качестве клинических симптомов боли в сердце, непереноси­мый зуд, запоры или поносы, боли в поясничной области, суставах, сильные го­ловные боли или головокружения, пациенты вряд ли будут при этом выказывать замечательное настроение, то любые слегка выраженные колебания настроения, «тусклость, матовость, легкая апатия, снижение жизненного тонуса, снижение оп­тимизма» и прочие субъективные жалобы больных будут расцениваться как вполне адекватные, соответствующие реальной ситуации. Уже из самих названий, уважае­мые коллеги, вы можете установить, что речь идет, по меньшей мере, о трех важ­нейших качествах данной психической патологии: 1) психиатры считают описыва­емое состояние депрессией; 2) клинические проявления этой депрессии очень не­обычны, вплоть до отсутствия клинических признаков пониженного настроения как такового; 3) в самих названиях очень часто упоминаются какие-то соматичес­кие феномены. Сделав отметину для себя об особенностях названий данных состо­яний, попытаемся разобраться, о чем же идет речь. Мы не ставим задачу дать ис­черпывающую клиническую картину данного синдрома (еще большой вопрос - синдром ли это или нозологическая единица?), да это и невозможно в рамках этих глав. Необходимо нацелить вас на принципиальную возможность, причем очень вероятную, появления в вашем врачебном кабинете таких пациентов, и значитель­но чаще, чем вы можете ожидать. Ученые считают, что количество пациентов со скрытой депрессией раз в 10—20 превышает число больных с явно выраженной па­тологией. Что же это получается? На каждого депрессивного больного, страдающе­го тоской, приходится десяток пациентов, не отмечающих у себя признаков деп­рессии, но не менее опасных для самих себя, чем явные депрессивные больные. Именно последнему умозаключению психиатрия и обязана бурному развитию уче­ния о скрытых депрессиях. Впредь мы будем именовать это состояние маскирован­ной депрессией, так как, на наш взгляд, это название наиболее точно отображает суть данной патологии. В чем же состоит эта суть? В той же последовательности, что мы оценивали название, начнем постигать эту суть.

В монографии «Психосоматические расстройства» В.Д. Тополянского и М.В. Струковской приводятся примеры масок соматизированной депрессии:

1.  Невозмутимость, черствость — застывшая маска человека, у которого «изо рта шевелит ногами непрожеванный крик» (В.В. Маяковский).
2.  Открытая враждебность по отношению к окружающим.
3.  Повышенная, но малопродуктивная трудовая активность.
4.  Тяга к путешествиям.
5.  Ирония, сарказм, неистовая бравада.
6.  Мучительное сексуальное возбуждение.
7.  Булимия или полидипсия.
8.  Злоупотребление кофе или кофеином.
9.  Алкоголизация — «неудержимая потребность огорченной души» (М.Е. Сал­тыков-Щедрин).
10.  Псевдолекарственная зависимость.

Для понимания маекированности депрессии, ее соматизации, попробуем ис­следовать так называемые функциональные нарушения работы сердца, которые во многом, если не во всем совпадают с кардиоформными проявлениями маски­рованной депрессии. Итак, чаще всего при «неврозах сердца» пациенты жалуются на болевые ощущения в области сердца - это так называемая психогенная, нев­ротическая, функциональная кардиалгия. Характер боли крайне разнообразен - колющая, режущая, давящая, тянущая, в виде покалываний, ломоты. Боль сопро­вождается нередко чувством нехватки воздуха, наличия преграды в груди, «зас­лонки». Отмечается выраженная изменчивость остроты, локализации, интенсив­ности боли. Очень характерно так называемое «чувство сердца», причем нередко оно возникает у больных, которые, по их словам, никогда раньше и не знали, где оно находится. Под «чувством сердца» понимают тревогу и беспокойство в облас­ти сердца, неловкость в сердце, сердце съеживается или разбухает, не помещается в груди, «вот-вот выскочит», сердце тяжелое или пустое и т.д. Боязнь усиления болей на высоте вдоха нередко приводит к поверхностному и «щадящему дыха­нию». Чувство неполного вдоха, нехватки воздуха убеждает пациента в наличии серьезного заболевания. Нередко пациенты сами принимают любые лекарства, попадающие под руку, вызывают «скорую помощь», требуют немедленной госпи­тализации. Авторы «психосоматической медицины приводят два ярких примера. Больной на высоте кардиофобического раптуса принял 17 таблеток нитроглицери­на, 2 таблетки валидола и 4 таблетки папаверина. У второй больной после приема 5 таблеток нитроглицерина развилась острая сосудистая недостаточность с дли­тельной потерей сознания. Что помогает в диагностике? Отсутствие электро­кардиографических и лабораторных признаков ишемической болезни сердца, даже на высоте болевого приступа. Приемы нитроглицерина не улучшают, а ухуд­шают состояние. При наличии маскированной депрессии положительный эф­фект достигается приемом небольших доз антидепрессантов, особенно группы СИОЗа (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), что нередко оказывается диагностикой, осуществленной способом пробной терапии. Призна­ком маскированной депрессии, как мы уже говорили ранее, являются суточные колебания не настроения, а общего состояния, акцентирование внимания паци­ентов не на плохом настроении, а на безрадостности жизни, отсутствии прежнего счастливого ощущения наступления нового дня, едва заметное снижение актив­ности, деятельного участия в жизни семьи, рабочего коллектива. Один такой па­циент-педагог очень образно рассказывал о себе:«Раньше неровно дышал при появле­нии в конце коридора школы каждой новой юбки, а сейчас ровно дышу, даже когда вижу юных нимф без юбок и почти обнаженными».