П. Юля, 1986 г. рождения.
Поступает повторно по направлению участкового психиатра с жалобами на страх, навязчивые мысли, привычки, ритуальные действия.
Из анамнеза: Наследственность отягощена. Двоюродная тетка по линии матери психически больна, но чем именно, мама ребенка не знает. Родилась от первой беременности, протекавшей без патологии. Роды в срок. Психомоторное развитие без особенностей. Организована с 1,5лет; быстро, свободно адаптировалась в детском саду. Своим поведением родителей не беспокоила. Живет в полной благополучной семье, где есть и братик. Мама врач, отец архитектор. С раннего детства была очень привязана к матери, никогда с ней не разлучалась. По характеру мягкая, отзывчивая, мнительная, по любому поводу может заплакать. Сильно любит братика, так как родители допоздна заняты на работе, все свободное время проводит с ним. В школу пошла с 7лет, учится очень хорошо, параллельно занимается в музыкальной школе. Родители заметили изменившееся состояние девочки за полгода до первой госпитализации, когда отправили ее отдыхать в лагерь. Девочка сильно сопротивлялась, плакала, просила оставить ее дома. С ее слов, перед отъездом стала мысленно прощаться со всеми вещами в доме, думала, что если не попрощается, больше никогда не вернется. В лагере пробыла всего неделю, настояла, чтобы родители забрали ее. Дома, перед тем как лечь спать, сначала садилась на кровать, потом вставала и снова садилась и только потом ложилась спать. Так продолжалось около
месяца, затем, со слов, «все прошло». Но через 6мес. братика увезли в больницу, прооперировали по поводу аппендицита, после этого подумала, что если бы продолжала свои ритуалы, ничего бы не случилось. Стала ходить по дорожкам, два шага вперед, затем возвращалась, разворачивалась и затем шла домой. Между плитками на тротуаре наступала только правой ногой, если наступала левой, то заново проделывала весь свой путь. На каникулы родители отправили детей отдохнуть к бабушке в г. Казань, обещали забрать через неделю, но приехали за ней через две, вновь появились повторные ритуалы. Родители', брат и она сама ассоциируются с цифрами: отец с цифрой 7. На вопрос «почему?» ответила, что она, выходя с его работы, семь раз обернулась. Мама ассоциируется с цифрой 9, так как 9 раз посмотрела на фотографию матери. Себя ассоциирует с цифрой 12, так как все случилось с нею в 12 лет. Постоянно присутствовал страх, что что-то случится, стала раздражительной. Со слов мамы, в последнее время стала мыться по 2,5—3 ч в ванной, говоря, что мыло не смывается с тела, тщательно терла себя щеткой. Выписана из отделения 22.11.99 г. с улучшением состояния. Самочувствие изменилось после Нового года, «после того как папа разбил окно во время скандала с мамой». Появился страх, навязчивый счет, когда вела братика в садик, увидела мертвую кошку, в это же время вела счет и остановилась на цифре 7, с тех пор эта цифра означает «смерть», папа ассоциировался с цифрой 8, но после скандала вообще никак не воспринимается, а цифра 8 означает пожар. Одевается, раздевается по нескольку раз, не может выйти за порог школы, если остановилась на плохой цифре, возвращается обратно и ведет новый счет. Прошла курс лечения у психотерапевта, но значительного улучшения нет, рекомендовано лечение. 16.02.2000 г. поступает в детское отделение повторно.
Психический статус: сознание не помрачено. Ориентирована достаточно. Фон настроения снижен. В глазах слезы. Мимика бедная. Астенизирована, в беседе пассивна. Речь развита, говорит тихим голосом. Мышление последовательное, абстракции доступны, круг интересов разносторонний. Свои переживания не скрывает. Заинтересована в лечении. Говорит, что у нее «непреодолимый» страх, боится за свою семью, считает, что если она не выполнит эти ритуальные действия, то с кем-либо из членов семьи что-нибудь случится, говорит, что после лечения перестала это делать, и мама с папой вновь поругались. Тяготится своими навязчивостями. После курса лечения состояние улучшилось. Вскоре оставила обучение в музыкальной школе.
Из амбулаторной карты: 20.08.01 г. Дома мама девочки сообщает, что Юля успешно закончила 9 классов средней школы №10. После проведенного курса лечения в детском отделении ПНД состояние, по словам мамы, улучшилось. В настоящее время жалоб не предъявляет. Мама категорически отказывается от посещений ПНД. Просит не звонить и снять девочку с диспансерного наблюдения. Направлена на КЭК для решения вопроса о снятии с диспансерного наблюдения.
19.10.1 г. С учетом компенсации в состоянии, отсутствия психотических расстройств и настоятельной просьбы матери (девочка несовершеннолетняя) подлежит снятию с диспансерного (Д) наблюдения, рекомендовано контрольное (К) наблюдение по обращаемости.
P.S. Прошло шесть лет. При случайном разговоре по телефону удалось узнать, что Юля окончила школу, поступила в ФЭИ и учится на IV курсе института. Жалоб на здоровье у нее нет. С врачом разговаривала весьма прохладно, сухо, взвешивая каждую фразу. Интонациями, фразами недвусмысленно дала понять, что разговор ей неприятен.
Итак, подведем некоторые итоги. Мы встретились с двумя случаями детских психотических эпизодов, которые по-разному начинались, хотя и с похожей симптоматикой. По-разному протекали и с разной степенью прогредиентности купировались. В первом случае в раннем возрасте у ребенка с наследственной отягощенностью (а также с особенностями личности у родителей, ибо иеговисты, как правило, даже не будучи аномальными личностями, довольно своеобразны) появляются навязчиво-подобные страхи, довольно быстро перешедшие в визуализированные представления и, возможно, иллюзорно-галлюцинаторные переживания, составившие впоследствии вместе со «страхами» главное содержание психоза. «Страхи» не укладываются в понятие детских или навязчивых страхов и представляют аналог аффективного фона, сопровождающего галлюцинаторно-параноидные переживания у взрослых.
У мальчика быстро прогрессировали личностные негативные изменения, и его статус после нескольких эпизодов, по достижении 9 лет, можно охарактеризовать как статус инвалида с детства. У девочки заболевание манифестирует в препубертате, начинаясь с навязчивых страхов, психогенно спровоцированных, но затем видоизменившихся. Эти «страхи», «оторвавшись» от психогенной почвы, как воздушные шарики, выпущенные из рук детей, поднимаются и начинают собственное путешествие в пространстве жизни. Они со временем приобретают все более вычурный и «недетский» характер, становятся отвлеченноабстрактными и сопровождаются снижением аффективного фона. В отличие от первого больного, заболевание протекает мягко, и хотя сопровождается некоторыми потерями (уход из музыкальной школы), в целом не разрушило ровный ход жизни. Девочка окончила школу, поступила в вуз, т.е. в данном случае признаков инвалидизации врачи не наблюдали. Хотя мы считаем и второй случай проявлением детской шизофрении, неслучайно в тексте пересказа истории болезни не обнаруживается диагностическое суждение. Врачи из так называемых реабилитационных соображений в истории болезни в качестве диагноза написали невроз навязчивых состояний, обговорив между собой, что лечение будет проводиться по законам более сурового «жанра». Наверное, они были правы, так как прогноз оказался благоприятным, и совсем не обязательно студентке иметь в своем архиве социально стигматизирующий диагноз. Хотя оба случая правомерно оценивать как проявления детской шизофрении, в первом из них мы имеем непрерывное и прогредиентное течение, во втором случае — вялое по прогредиент- ности и клиническим проявлениям, но приступообразное (эпизодическое) по длиннику течения.