Случай 24. Психоз при тромбоэндокардите. Работа над ошибками (2 часть) - Медицинский справочник

Случай 24. Психоз при тромбоэндокардите. Работа над ошибками (2 часть)

(Корректно ли врачу оценивать выводы психолога? Но, думается, что пра­вильнее было бы писать не о развитии, а о снижении интеллекта — ведь возраст 53 года!)

Психический статус в динамике: при поступлении в стационар спокойна, бездеятель­на, несколько растеряна. На вопросы отвечает после длительных пауз, односложно. Не мо­жет назвать текущую дату, говорит, что сейчас октябрь, точное число не помнйт, так как уже давно «на больничном листе». Не может назвать свой возраст, но правильно назы­вает год рождения. После долгих раздумий и подсчетов сообщает, что ей уже 60 лет. Не помнит год рождения дочери и мужа. Не может сказать, когда последний раз была на ра­боте. С трудом держит ручку в руках, с трудом написала своцФ.И.О., обдумывала каждую букву. Почерк угловатый, между буквами большое расстояние. Сама отмечает, что стала плохо писать, что с памятью стало плохо. Обеспокоена этим, говорит, что еще хотела бы поработать до пенсии. Походка медленная, свободная. Жалуется на слабость. Внешне не­опрятна, безразлична к своей внешности. Выражение лица безучастное, взгляд тусклый. Внимание привлекается с трудом. Отвечает односложно, не всегда по существу. Голос ти­хий, тембр - монотонный. Словарный запас бедный, с трудом строит простые фразы. Не знает, где она находится. Не может назвать текущую дату. Не может сообщить, кто приходил к ней только что. Не смогла вспомнить имена сослуживцев по работе. Сообщает, что хотела бы избавиться от слабости. Через десять дней после поступления остается бездеятельной, за собой не следит и не моется. Держит в руках зубную щетку, не зная, что с нею делать. В беседе с трудом подбирает слова, растерянно улыбается. На просьбу рас­сказать, как она будет жарить блины, долго собиралась с мыслями, а затем стала гово­рить, что сначала раскалит сковороду, положит жир, а потом будет делать тесто, для которого возьмет много растительного масла и подливку. Продолжает говорить, что не сможет работать из-за слабости. Спустя месяц в дневнике отмечается повышенная сон­ливость. Утром не может сама вспомнить, что нужно умываться. Жалуется, что правой рукой не может держать ложку, просит персонал помогать при кормлении. 19 января ос­мотрена консультантом-неврологом, к.м.н. В. Л.К., которая рекомендует в своей записи исключить вирусный энцефалит, проведение люмбальной пункции для исключения герпети­ческого поражения мозга. На следующий день переводится в инфекционную больницу.

В инфекционной больнице находилась трое суток. При поступлении в приемном покое дежурный врач описывает больную как очень слабую, вялую. В контакт вступает неохот­но. Речь односложная. Заторможена. В пространстве и времени ориентирована. Сонлива.

(Коллеги-инфекционисты любезно предоставили свою историю болезни, записи в которой позволят нам расставить все точки над i.)         

21 января 2000 г. была осмотрена совместно с начмедом больницы. Состояние оцени- вается как тяжелое. Температура 37,8 °С. Определяется легкая сглаженность левой носогубной складки. Правая рука слабее. Со слов больной, со дня заболевания стала удерживать все левой рукой. Ходит с трудом, медленно. С диагностической целью сделана люмбальная пункция. Был выставлен предварительный диагноз менингоэнцефалита, вторичный вирусный. Была начата очень интенсивная инфузионная терапия зовираксом по 250мг, вливания физиологического раствора реополиглюкина, рибоксина, панангина до 600 мл капелъно. На следующий день состояние незначительно улучшилось. Температура нормализовалась. Утром 22.01.2000 г. охотно разговаривает, самостоятельно встала.                    *

Сходила в туалет, отказывается от еды, пьет достаточно. Повторно проведена инфузионная терапия в том же составе лекарственных средств — до 600мл в/в. 23 января с утра дежурным врачом зарегистрировано ухудшение, усилились головные боли и появилась сильная одышка. В 11.20 часов утра переведена в реанимационное отделение. В сознании, не- сколько неадекватная. Со слов больной, мочилась мало. Стало хуже после капельных инфузий (600 мл за сутки). Высказывает жалобы на нехватку воздуха, боли в эпигастрии и нижней части грудины. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-серого цвета. Одышка смешанного характера. В легких в задненижних отделах мелкие влажные хрипы. Пульсация сосудов шеи, набухание вен. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ, снятой и в 12.00 ч, — синусовый ритм, частые политопные экстрасистолы. Признаки острого повреждения (инфаркта) миокарда в задненижней области, переднеперегородочной области неопределенной давности. Диагностируется острая фаза инфаркта миокарда, сердечная астма, менингоэнцефалит неясной этиологии. В 13.15 того же дня отмечается остроразвившаяся клиническая картина бурного отека легких. Серые губы, одышка, обилие влажных хрипов по всем полям легких. Все срочные реанимационные мероприятия вплоть до семикратной дефибрилляции безуспешны. В 14.10 24.01.2000 г. констатирована смерть.

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый инфаркт миокарда (нижней стенки, острая фаза, двусторонняя полисегментарная пневмония. Осложнение: ос­трая левожелудочковая недостаточность, отек легких. Сопутствующее: менингоэнцефа­лит неясной этиологии. Хронический холецистит. Анемия средней степени тяжести.

Патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание — тромбоэндокардит. Осложнения: разрыв измененных хордальных нитей одной из сосочковых мышц двухстворчатого клапана, недостаточность аортального клапана. ИБС. Острый верхушечный и нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт правой почки. Инфаркт селезенки. ОНМК по ишемическому типу в правой лобной облас­ти. Отек мозга. Гидроперикард. Асцит. Двусторонний гидроторакс.

Сопутствующие заболевания: двусторонняя полисегментарная пневмония. Очаговый отек легких. Очаговые интраальвеолярные кровоизлияния. Обострение хронического пие­лонефрита. Хронический холицистит. Обострение ЖКБ с пролежнями в слизистой и сле­дами гноя между камнями. Гипертоническая болезнь.

Гистологическое исследование головного мозга: выраженный отдельный периваскуляр- ный отек. Васку лит. Спазм сосудов, отек стенок сосудов.

Патолого-анатомический эпикриз. Больная страдала тромбоэндокардитом, по-ви- димому, вследствие отрыва тромботических масс и оседания тромбов в ряде органов у больной возникли тромбоэмболические осложнения: инфаркт миокарда, ОНМК, инфарктпочки и селезенки, которые и привели к смерти.

 

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить