Глаукома - Медицинский справочник

Глаукома

Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ

У 50-летнего чернокожего мужчины при офтальмоско­пии на приеме у врача общей практики было выявле­но большое отношение размера экскавации к диаметру диска. Пациент не предъявлял никаких жалоб со стороны органа зрения. При дальнейшем обследо­вании выявлено повышенное внутриглазное давление и ранние дефекты поля зрения. Была назначена гипотен­зивная терапия. У пациента так и не возникло никаких жалоб, дефекты поля зрения не прогрессировали в тече­ние нескольких лет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В Соединенных Штатах глаукомой страдают пример­но 2,5 млн человек.

Глаукома — вторая по частоте причина слепоты в США и наиболее частая причина слепоты среди афроамериканцев.

На основании популяционных исследований прогно­зируется, что к 2010 г. в мире будет 60,5 млн больных глаукомой, из них 74% с открытоугольной глауко­мой.

Примерно 60% всех случаев глаукомы и 70% всех па-в с острым приступом закрытоугольной глау­комы составляют женщины.

На выходцев из Азии приходится приблизительно 7% всех случаев глаукомы, и 87% случаев острого приступа закрытоугольной глаукомы.В популяционном исследовании, проведенном в Миннесоте, частота первичной открытоугольной глаукомы среди населения старше 40 лет составила 8,3 на 100000 человек.

По данным популяционного исследования, отяго­щенный по глаукоме семейный анамнез повышает риск развития глаукомы (отношение шансов = 3,08).

Увеличение отношения размера экскавации к диаметру диска до 0,8 у 50-летнего мужчины с глаукомой.

Увеличение отношения размера экскавации к диаметру диска до 0,8 у 50-летнего мужчины с глаукомой. Среднее нормальное соотношение экскавация/диск составляет 0,2-0,3, но оно может варьировать в широких пределах у разных пациентов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Глаукома—это приобретенная атрофия зрительного нерва, развивающаяся вследствие повышения вну­триглазного давления.

Повышение внутриглазного давления  развивается вследствие нарушения оттока водянистой влаги: о При открытоугольной глаукоме - дисфункция си­стемы путей оттока без видимых патологических изменений угла передней камеры. о При закрытоугольной глаукоме-окклюзия угла пе­редней камеры. При нарушении оттока водянистой влаги у некото­рых пациентов повышается внутриглазное давление, но у многих пациентов с открытоугольной глаукомой отмечается нормальное внутриглазное давление. Атрофия зрительного нерва проявляется расшире­нием экскавации диска зрительного нерва и появле­нием необратимых дефектов поля зрения. Сравните рисунки, и обратите внимание на разницу между физиологической и патологической экскавацией ди­ска зрительного нерва.

Нормальный глаз с отношением размера экска¬вации к диаметру диска до 0,4

Нормальный глаз с отношением размера экска­вации к диаметру диска до 0,4. При увеличении этого отношения более 0,5 необходимо дальнейшее обследование.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Острый приступ закрытоугольной глаукомы: боль, покраснение глаза, ухудшение зрения, головная боль, тош­нота и рвота. На фото представлен случай острого приступа факоморфической (т.е. в процесс вовлечен хрусталик) вторичной закрытоугольной глаукомы. При созревании катаракты увели­чился переднезадний размер хрусталика, иридо-хрустапиковая диафрагма сместилась кпереди, что вызвало закрытие угла передней камеры и обтурацию зрачка и привело к повышению внутриглазного давления, развитию отека роговицы и конъюнктивальной инъекции.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Открытоугольная глаукома:

  • Факторы риска: возраст старше 50 лет, африкан­ское происхождение, в семейном анамнезе глауко­ма у родственников первой степени родства, высо­кое внутриглазное давление.
  • Жалобы: часто протекает бессимптомно, иногда отмечается «туннельное зрение».
  • Физикальное исследование: расширение экскава­ции диска зрительного нерва и/или повышение внутриглазного давления (глаукоматозные из­менения могут развиться и при нормальном офтальмотонусе), нарушения периферического зре­ния, выявляемые при автоматической периметрии (обычно двусторонние, но могут быть и асимме­тричные).
  • Острый приступ закрытоугольной глаукомы:
  • Факторы риска: монголоидная раса, женский пол.
  • Жалобы: боль в глазу, покраснение глаза (односто­ронние), ухудшение зрения, головная боль, тошно­та и рвота.
  • Физикальное исследование: мелкая передняя ка­мера, расширенная экскавация диска зрительно­го нерва и повышенное внутриглазное давление, конъюнктивальная инъекция, отечная роговица

Дифференциальный диагноз

Глаукома — наиболее частая причина расширения экс­кавации диска зрительного нерпа, часто сопровождается повышением внутриглазного давлении.

Увеличение экскавации диска зрительного нерва при нормальном внутриглазном давлении могут вызы­вать следующие причины:

  • Физиологическая экскавация. о Врожденные аномалии диска зрительного нерва (например, колобома или «косой» диск).
  • Ишемия (в частности, сдавление опухолями), трав­мы (закрытая черепно-мозговая травма), или наследственные нейропатии зрительного нерва. 
  • Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва характеризуется следующими признаками: Большее отношение размера экскавации к диаме­тру диска.
  • Увеличение экскавации по вертикали (а не по гори­зонтали), удлинение экскавации, о Кровоизлияния в ткань диска.

ЛЕЧЕНИЕ и НАБЛЮДЕНИЕ

Обследуйте (или направляйте на обследование) паци­ентов с аномальной экскавацией диска зрительного нерва (отношение экскавация/диск > 0,5; разница соотношений экскавация/диск 0,2 или больше на разных имметричная экскавация), или выявленным при тонометрии повышением внутриглазного давле­ния, или дефектами поля зрения. Пациентов с мелкой передней камерой, сильной даль­нозоркостью (гиперметропией) или наличием в ана­мнезе острого приступа закрытоугольной глаукомы к офтальмологу.

Необходимо документировать локализацию и разме­ры выявленных при автоматической периметрии де­фектов поля зрения.

Применяя местные препараты, снижайте внутриглазное давление на 20-40%, что, как было продемонстрирова­но, замедляют прогрессирование глаукомы.Для этой цели разработано множество препаратов, в том числе:

  • Неселективные бета-блокаторы (например, левобунолол 0,5%, один или два раза в день).
  • Аналоги простагландинов (например, латанопрост 0,005%, один раз в день).
  • Ингибиторы карбангидразы (например, дорзоламид 2%, три раза в день).
  • Альфа-агонисты (например, апраклонидин 0,5-10% три раза в день).

Если не удается медикаментозно снизить внутриглаз­ное давление, направляйте пациента на консультацию для решения вопроса об оперативном лечении. Скрининг—в соответствии с заключением, данных для рекомендации или отказа от скрининга населения по открытоугольной глаукоме недостаточно. Однако в приводимых исследованиях доля афроамернканцев оказалась зани­женной. Ранее проведение скрининговых исследований рекомендовалось афроамериканцам в возрасте старше 40 лет, европейцам в возрасте старше 65, и пациентам с наличием случаев глаукомы в семейном анамнезе.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Проинформируйте пациента о том, что глаукома—это прогрессирующее заболевание, требующее постоянного лечения с целью профилактики потери зрения.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить