Гипертоническая ретинопатия - Медицинский справочник

Гипертоническая ретинопатия

Категория: Справочник врача
 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Гипертоническая ретинопатия с микроаневриз­мами

РИСУНОК Гипертоническая ретинопатия с микроаневриз­мами (черный круг) и твердыми экссудатами (белые указатели) (с разрешения Paul D. Comeau).

У мужчины 65 лет во время медицинского обследова­ния выявлено повышение артериального давления до 194/102. На момент осмотра жалобы отсутствовали. При офтальмоскопии врач выявил твердые экссудаты и геморрагии в виде языков пламени (рис.). Врач назначил гипотензивную терапию и продолжил обследо­вание с целью выявления других факторов риска сердеч­но-сосудистых осложнений. В силу возраста и наличия факторов риска больной был направлен к офтальмологу для более детального обследования.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  •  В популяционном исследовании группы мужчин и женщин в возрасте от 49 до 73 лет, не страдающих сахарным диабетом, встречаемость составила 7,7% (чернокожие) по сравнению с 4,1% (белые).

Тяжелая гипертоническая ретинопатия с кровоизлияниями

РИСУНОК. Более тяжелая гипертоническая ретинопатия с кровоизлияниями типа языков пламени (белые стрелки), по­ложительным симптомом артериовенозного перекреста (белый круг) и ватообразными очагами (пунктирная стрелка) (с разреше­ния Paul D. Comeau).

 
  •  Согласно данным многих исследований, вероятность развития инсульта у пациентов с умеренной гипер­тонической ретинопатией в 2—3 раза выше, при от­сутствии гипертонической ретинопатии, при оди­наковых уровнях контроля артериального давления и независимо от других факторов риска.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Высокое артериальное давление вызывает следующие изменения сетчатки:

  •  Сосуды сетчатки сужаются и выпрямляются при диа­столическом артериальном давлении (ДАД) от 90 до 110 мм рт.ст.
  • Симптомы артериовенозного «перекреста» (рис. 20-1) появляются при сдавлении вены артерией с утолщен­ной вследствие атеросклероза стенкой.
  • Микроаневризмы (рис.) возникают вслед­ствие повышения давления крови в сосудах.
  • ДАД от 110 до 115 мм рт.ст. вызывает просачивание белков плазмы и элементов крови, что проявляется появлением ватообразных очагов, ретинальных кровоизлияний и твердых экссудатов (рис.).
  • Отек диска зрительного нерва развивается при ДАД от 130 до 140 мм рт.ст.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставится клинически на основании характерных изменений сетчатки у пациента с артериальной гипер­тензией.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Микроаневризмы и ретинальные кровоизлияния, суже­ние артериол и симптомы артериовенозного «перекре­ста».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сужение сосудов сетчатки, симптомы артериовенозного «перекреста», микроаневризмы, ретинальные геморра­гии, твердые экссудаты и ватообразные очаги наблюда­ются также и при других состояниях, например при нару­шении гемоциркуляции, в том числе:

  •  Диабетической ретинопатии.
  •  Лучевой ретинопатии.
  •  Венозной окклюзии или окклюзии сонной артерии.
  • Системных заболеваниях, таких как сосудистые коллагенозы.

Отек диска зрительного нерва и фигура звезды в макулярной области также встречается при:

  •  Нейроретинитах.
  • Диабетической папиллопатии.
  • Лучевой оптической нейропатии.
  • Неврите зрительного нерва.
  • Внутричерепной патологии.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациенты с офтальмоскопическими признаками гипер­тонической ретинопатии должны контролировать арте­риальное давление и проходить лечение с целью сниже­ния риска цереброваскулярных осложнений и поражения сердца.

  • Помогите пациенту бросить курить. Это способству­ет значительному снижению заболеваемости и смерт­ности.
  • Снижение веса и поддержание нормального ИМТ.

 Злокачественная гипертоническая ретино­патия

РИСУНОК. Злокачественная гипертоническая ретино­патия с отеком диска зрительного нерва (папиллоэдема), кро­воизлияниями в виде языков пламени (белая стрелка), вато­образными очагами (черная стрелка) и макулярным отеком с экссудатами (пунктирные стрелки). Пациент госпитализирован для интенсивной терапии злокачественной гипертонии.

  • Рекомендуется диета, богатая овощами и фруктами, с низким количеством насыщенных жиров.
  • Снизить потребление натрия до уровня менее 6 г на­трия хлорида в день.
  • Рекомендуется регулярная физическая активность по 30 минут большую часть дней в неделю.
  • Ограничение потребления алкоголя до двух доз в день для мужчин и одной—для женщин.
  • Назначают тиазидные диуретики для достижения уровня артериального давления менее 140/90 мм рт. ст., если к этому нет противопоказаний; для пациентов с диабетом целевым считается артериальное давление 130/80 мм рт.ст. В качестве первичной терапии паци­ентам с диабетом назначайте ингибиторы АТПФ. Дру­гие препараты назначайте только при наличии стро­гих показаний.
  • Обычно улучшение исхода отмечается при назначе­нии препаратов первого выбора, но для достижения артериального давления ниже 140/90 мм рт.ст., после оценки соотношения риска для пациента и ожидаемо­го эффекта, могут быть назначены дополнительные препараты.
  • Оцените и контролируйте другие факторы риска сер­дечно-сосудистых заболеваний, включая высокий уровень холестерина и диабет.

При отсутствии сахарного диабета пациентам с гипер­тонией не требуется регулярное офтальмоскопическое обследование. Пациенты с острыми расстройства­ми зрения должны направляться на обследование для исключения кровоизлияния или отека зрительного нерва (рис.).

Окклюзия ветви центральной вены сетчатки на фоне артериальной гипертонии.

РИСУНОК. Окклюзия ветви центральной вены сетчатки на фоне артериальной гипертонии. Пациент отмечал новый приступ затуманивания зрения и сужения полей зрения. Вдоль обтурированной вены видны кровоизлияния типа языков пламени.

  • При отсутствии острого ухудшения зрения гиперто­ническая ретинопатия не требует другого лечения, кроме снижения артериального давления.
  • Снижение и контроль артериального давления обыч­но приводят к обратному развитию проявлений ги­пертонической ретинопатии, за исключением отека диска зрительного нерва, который может привести к необратимой потере зрения.
  • Контроль артериального давления также снижает риск инфарктов и инсультов.

НАБЛЮДЕНИЕ

После выявления гипертензии необходим ежемесячный осмотр до достижения контроля артериального давле­ния, а после этого—каждые 3-6 месяцев.4

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить