Отек диска зрительного нерва

Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

28-летняя страдающая ожирением женщина обратилась к врачу с хроническими головными болями, усиливаю­щимися по утрам и в положении лежа. Рвоту и другие неврологические симптомы отрицает. Других проблем со здоровьем у нее нет, никаких лекарственных препа­ратов она не принимает. При обследовании выявлено: острота зрения каждого глаза 20/20 (1,0), двусторонний отек диска зрительного нерва (рис.), спонтанный венозный пульс (СВП) отсутствует, другие неврологиче­ские симптомы не выявлены. При МРТ головного мозга патологии не выявлено, при люмбальной пункции выяв­лено повышение внутричерепного давления. Диагности­рована идиопатическая внутричерепная гипертензия, пациентка наблюдалась на предмет каких-либо измене­ний зрительных функций. Был назначен ацетазоламид, в дополнение — программа снижения веса. Симптомы спонтанно разрешились через 18 месяцев лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Тяжелый острый отек диска зрительного нерва с кровоизлияниями в ткань диска в виде языков пламени и ва¬тообразными очагами, скрывающими сосуды диска. Размытые границы диска зрительного нерва по форме напоминают звезду

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ), ранее называвшаяся псевдоопухолью головного мозга или доброкачественной внутричерепной гипертензией, развивается у:

  • 1 на 100000 человек.
  • 20 на 100000 женщин, страдающих ожирением в воз­расте от 15 до 44 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Отек диска зрительного нерва развивается вследствие повышения внутричерепного давления. Обычно отекают оба диска; однако, редко при повышении внутричереп­ного давления наблюдается односторонний отек диска зрительного нерва. Пациенты с отеком диска зритель­ного нерва должны пройти лучевое исследование, пред­почтительно МРТ, после чего необходимо выполнить люмбальную пункцию. ИВГ—диагноз исключения, ста­вящийся на основании следующих критериев3:

Присутствуют жалобы (если есть) и симптомы, ха­рактерные только для повышения внутричерепного

давления (головные боли, тошнота/рвота) или для отека диска зрительного нерва (транзиторное нару­шение зрения, исчезновение спонтанного венозного пульса, снижение остроты зрения и дефекты поля зре­ния). Может развиваться односторонний или двусто­ронний парез шестого нерва.

Тяжелый острый отек диска зрительного нерва

РИСУНОК. Тяжелый острый отек диска зрительного нерва с кровоизлияниями в ткань диска в виде языков пламени и ва­тообразными очагами, скрывающими сосуды диска. Размытые границы диска зрительного нерва по форме напоминают звезду.

Повышенное внутричерепное давление, свыше 250 мм водн.ст., измеренное при люмбальной пунк­ции в положении лежа на боку, при нормальных по­казателях цереброспинальной жидкости.

МРТ: отсутствие признаков объемных образований, гидроцефалии или патологических изменений сосу­дов.

Отсутствие других выявленных причин повышения внутричерепного давления.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Более 90% пациентов с ИВГ—это страдающие ожире­нием женщины детородного возраста. У детей, муж­чин и пациентов более старшего возраста нужно ис­кать другую причину.
  • Двусторонний отек диска зрительного нерва присутствует с подавляющем большинстве случаев (рис.)
  • СВП — пульсация вен сетчатки у диска зрительного нерва — у пациентов с ИВГ обычно отсутствует. СВП наблюдается у 90% пациентов с нормальным вну­тричерепным давлением, и исчезает, когда давление ЦСЖ превышает 190 мм водн.ст. Поскольку при ИВГ давление ЦСЖ может транзиторно снижаться до нор­мальных значений, наличие СВП не исключает ИВГ, а только свидетельствует о нормализации давления ЦСЖ в данный момент.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

За отек диска зрительного нерва можно ошибочно при­нять:

  • Псевдоотек или друзы диска зрительного нерва, ано­малию зрительного нерва, при которой увеличивает­ся площадь и размываются границы диска, что может быть вызвано его кальцификацией.
  • Нейрооптикопатия, отек одного или обоих дисков, целиком или какой-либо части, вызванный ишемией или демиелинизирующим процессом (как при рассе­янном склерозе), развивающийся у больных диабе­том 1 или 2 типа в 1—2% случаев.
Причиной повышения внутричерепного давления также может являться обструкция, различные заболева­ния или прием медикаментов:
  • Объемные образования, гидроцефалия, тромбоз ве­нозного синуса или яремной вены, а также менингеальная инфекция.
  • Болезнь Аддисона, гипопаратиреоз, ХОБЛ, ночное апноэ, почечная недостаточность, легочная гипертен­зия и тяжелая анемия.
  • Антибиотики группы тетрациклина, витамин А, ана­болические стероиды, литий и отмена кортикостерои­дов.

ЛЕЧЕНИЕ

Часто ИВГ проходит спонтанно в течение нескольких лет, нарушения зрения не развиваются. Однако, когда пациент обращается за помощью с персистирующими или прогрессирующими расстройствами зрения, необхо­дима снижающая внутричерепное давление терапия для предотвращения поражения зрительного нерва и необратимого снижения зрения. Лечение состоит в следующем:

  • Тщательное обследование (часто проводимое офталь­мологом) с фиксацией всех изменений зрительных функций.
  • Снижение массы тела на 15% приносит положи­тельный эффект, но, при наличии зрительных рас­стройств, не вызывает достаточно быстрого снижения внутричерепного давления.
  • Ацетазоламид от 1000 до 2000 мг/день; результат ран­них исследований также указывают на эффективность топирамата; другие диуретики, такие, как фуросемид, менее эффективны.
  • В редких случаях быстрого ухудшения зрения—вы­сокие дозы кортикостероидов короткими курсами.
  • В тяжелых, трудно поддающихся терапии случаях,— хирургическое вмешательство, включая фенестрацию оболочки зрительного нерва или люмбоперитонеальное шунтирование. Также оперативное лечение про­водят у отдельных групп пациентов, таких, как бере­менные женщины и пациенты на гемодиализе.

НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент должен осматриваться каждые 3-6 месяцев у врача, который сможет тщательно осмотреть весь диск зрительного нерва целиком и зафиксировать остроту зрения. При любых изменениях зрительных функций пациент должен немедленно обращаться к врачу.

РЕКОМЕНДАЦИИ

При первичном выявлении отека диска зрительного нерва пациента информируют о необходимости обсле­дования и исключения угрожающих причин повыше­ния внутричерепного давления, как, например, внутри­черепные объемные процессы или фоновые системные заболевания. Также расскажите пациенту, что ИВГ часто проходит спонтанно в течение нескольких лет, но нужно немедленно сообщать врачу о любых изменениях зри­тельных функций.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить