Наружный отит - Медицинский справочник

Наружный отит

Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ

40-летняя женщина с сахарным диабетом 2 типа обрати­лась к своему семейному врачу с жалобами на двусторон­нюю оталгию, оторею и ухудшение слуха в течение двух дней. Сначала симптомы появились справа, затем быстро распространились и на левое ухо. У больной отмечалась субфебрильная температура и признаки общего недо­могания. Наружное ухо отечно, покрыто коричневыми корками (рис.). Наружный слуховой проход (НСП) сужен и заполнен гнойным отделяемым. Больная проконсультирована ЛОР-врачом и госпитализирована с предварительным диагнозом злокачественный наруж­ный отит. При МРТ выявлена деструкция височной кости. Был назначен ципрофлоксацин внутривенно, при бактериологическом исследовании выявлен чувствитель­ный к ципрофлоксацину штамм Pseudomonas aeruginosa. Терапия оказалась эффективной, через пять дней паци­ентка была выписана домой с рекомендациями продол­жить прием ципрофлоксацина внутрь.

Злокачественный/некротизирующий наружный отит у 40-летней женщины с диабетом

РИСУНОК. Злокачественный/некротизирующий наружный отит у 40-летней женщины с диабетом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • Распространен во всем мире.
  • Частота наружного отита точно не известна; в од­ном исследовании пожизненная частота оценивалась в 10%.
  • Чаще встречается у взрослых, чем у детей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Наружный отит определяется как воспаление, часто инфекционное, наружного слухового прохода.

Типичные патогены, являющиеся представителями нормальной флоры НСП, включают преимущест­венно аэробные организмы (P. aeruginosa, S. aureus) и, в меньшей степени, анаэробы (бактероиды и Pepto-streptococcus). До трети инфекций вызываются поли­микробной флорой. Небольшая часть (2-10%) наруж­ных отитов вызывается чрезмерным ростом грибов (например, Aspergillusniger обычно развивается при длительном применении антибиотиков; кандидоз часто встречаются у пациентов, пользующихся слухо­вым аппаратом).

Патогенез наружного отита включает следующие ста­дии:

  • Первичное нарушение кожно-серного барьера (это может быть вызвано использованием ватных пало­чек и другими травмирующими воздействиями).
  • Воспаление и отек кожи, вызывающие зуд и об­струкцию придаточных структур (например, сер­ных желез, сальных желез и волосяных фоллику­лов).
  • Зуд ведет к расчесам, которые, в свою очередь, вы­зывают дальнейшее повреждение кожи.
  • Описанная последовательность событий вызыва­ет нарушение внутренней среды НСП (количество и качество вырабатываемой серы, рН внутри про­хода и миграцию эпителия).
  • Наконец, в НСП создается темная теплая щелочная влажная среда, идеальная для роста различных па­тогенов.

Этиология/факторы риска:

  • Локальная или генерализованная экзема НСП свя­зана с наружным отитом.
  • Плавание (наружный отит пловцов называют «ухо пловца»).
  • Повышенная влажность.
  • Люди, у которых отсутствует ушная сера или суже­ны наружные слуховые проходы.
  • Устройства, закупоривающие слуховой проход (слуховые аппараты, наушники, затычки для ны­ряния).
  • Механическая травма.

Себорейный дерматит, вызвавший гиперемию и образование сальных отложений на наружном ухе и в слуховом проходе

РИСУНОК. Себорейный дерматит, вызвавший гиперемию и образование сальных отложений на наружном ухе и в слуховом проходе. Себорейный дерматит сам по себе вызывает образова­ние трещин кожи, из-за сопутствующего зуда пациент сам может повреждать свой слуховой проход. На этом фоне может разви­ваться вторичная инфекция.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Наружный отит может быть локализованным по типу фурункула или генерализованным. Последний изве­стен как «диффузный наружный отит», или просто наружный отит. Себорейный дерматит наружного уха или слухового прохода также бывает диффузным или генерализованным (рис. ).
  • Формы (диффузного) наружного отита:
  • Острый—менее шести недель (рис.). 
  • Хронический -- длительностью три  месяца или дольше; может вызывать ухудшение слуха и стеноз НСП (рис.). Некротизирующая или злокачественная форма при наличии деструкции височной кости, обычно при диабете или у пациентов с иммунодефицитом; часто представляет угрозу жизни.

Острый наружный отит с гнойными выделения­ми

РИСУНОК. Острый наружный отит с гнойными выделения­ми и сужением слухового прохода

Основные жалобы включают:

  • Оталгию, в т. ч. зуд.
  • Оторею.

Небольшое снижение слуха.

Основные клинические симптомы:

  • Боль при надавливании на козелок или боль при подтягивании ушной раковины кверху может от­сутствовать в легких случаях.
  • Признаки воспаления НСП (отек, гиперемия, выде­ления из уха) .
  • Повышение температуры тела, периаурикулярная гиперемия и лимфаденопатия указывают на тяже­лое течение заболевания.
  • При далеко зашедшем наружном отите развивается полная обструкция НСП.
  • При дифференциальной диагностике наружного оти­та от других заболеваний (например, гнойного сред­него отита, холестатомы) крайне важно убедиться в целостности барабанной перепонки (БП) (при пря­мой визуализации) и отсутствии экссудата в среднем ухе (с помощью пневмоотоскопии).

 Хронический наружный отит у пожилой жен­щины

РИСУНОК. Хронический наружный отит у пожилой жен­щины, пользующейся   слуховым   аппаратом.   Слуховой проход не сужен,  но заполнен гнойным отделяемым

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Поскольку наружный отит в подавляющем большин­стве случаев является клиническим диагнозом, роль дополнительных методов исследования невелика. Ес­ли эмпирическая терапия оказывается неэффектив­ной, бактериологическое исследование выделений из уха может помочь в выборе адекватного лечения (антимикробные или противогрибковые препараты).
  • При подозрении на злокачественный или некротизирующий наружный отит показано выполнение компьютерной томографии (КТ) или МРТ области уха/ основания черепа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический гнойный средний отит. При отоскопии выявляется перфорация БП, в анамнезе жалобы на к хронические выделения из уха и рецидивирующие инфекции среднего уха со снижением слуха или без.

Себорейный дерматит, поражающий наружное ухо и слуховой проход, может вызывать воспаление и появление трещин кожи. Из-за сопут­ствующего зуда пациент сам может повреждать свой слуховой проход. На этом фоне может развиваться вторичная инфекция, что приводит к инфекционно­му наружному отиту.

Острый средний отит с перфорацией БП проявляет­ся гнойными выделениями из слухового прохода на фоне болей в ухе и клиническими признаками или жалобами, указывающими на острое заболевание, например, повышением температуры. Если барабанная перепонка видна, отмечается ее гиперемия и перфора­ция.

Хронический гнойный средний отит

РИСУНОК. Хронический гнойный средний отит с хроническим истечением из уха гнойного отделяемого у 25-летнего муж­чины. Такая же картина может наблюдаться и при остром сред­нем отите с перфорацией БП или при гнойном наружном отите.

  • Инородное тело НСП. После туалета наружного уха или без него при отоскопии подтверждается нали­чие инородного тела (вызывающего воспалительную реакцию, которой сопутствуют оталгия и оторея).
  • Отомикоз. Зуд обычно более сильный, воспаление НСП (оталгия и оторея) менее выражено; грибковое поражение НСП имеет характерный внешний вид.
  • Контактный дерматит развивается обычно вследствие применения ототопических препаратов (например, неомицина, бензокаина, пропиленгликоля); наблю­дается при неэффективности эмпирической терапии наружного отита; выражены такие симптомы, как зуд, гиперемия эритема полости ушной раковины, появление корочек и экскориаций.
  • Острый наружный отит часто разрешается в течение шести недель и может рецидивировать.
  • При лечении острого наружного отита также нужно оценивать выраженность болей. Врач должен назна­чать анальгетики в зависимости от выраженности бо­левого синдрома.
  • Ацетат алюминия при местном применении по эф­фективности не уступает местным антибиотикам.
  • Местные антибактериальные препараты могут улуч­шить течение наружного отита.
  • Капли метилпреднизолон-неомицин купируют клинику наружного отита примерно за 28 дней; ве­роятно, это более эффективно, чем плацебо.
  • Неизвестно, какая схема применения препаратов более эффективна по сравнению с другими.
  • Данные об использовании противогрибковых пре­паратов при наружном отите отсутствуют.
  • Местные кортикостероиды могут купировать клини­ческие проявления наружного отита, но данные об их применении также ограничены.
  • Будесонид место, вероятно, эффективнее, чем плацебо, купирует клинические проявления на­ружного отита.
  • Слабые кортикостероиды после недельного приме­нения не уступают по эффективности сильнодей­ствующим.
  • Отсутствуют данные сравнительной эффективно­сти местных кортикостероидов и местных антиин­фекционных препаратов.
  • Применение пероральных антибиотиков оказалось неэффективным.
  • Местное применение уксусной кислоты в комбина­ции с местными противоинфекционнными препара­тами и кортикостероидами ускоряет выздоровление, монотерапия уксусной кислотой менее эффективна.
  • Меры профилактики наружного отита (местное при­менение уксусной кислоты, кортикостероидов или водные промывания) и выполняемый специалистом туалет наружного уха в клинических исследованиях не оценивались.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Для профилактики рецидива инфекции:

  • Рекомендуйте пациентам не затыкать уши ватны­ми тампонами.
  • Не следует часто мыть уши с мылом, поскольку мыльный щелочной раствор нейтрализует нор­мальную кислую рН слухового прохода.
  • Не рекомендуется купаться в загрязненной воде.
  • После мытья или купания удалить воду из ушей, наклоняя голову или прижимая полотенце к уху наподобие тампона.
  • Пловцам, часто страдающим наружным отитом, ре­комендуйте ушные капли: 70% изопропиловый спирт и уксусная кислота в соотношении 2:1, которые можно применять после каждого купания для высушивания слухового прохода и создания в нем кислой среды.

НАБЛЮДЕНИЕ

Если в течение 48-72 часов эмпирическая терапия не оказывает эффекта, врач должен повторно обследовать пациента для подтверждения диагноза наружного отита и исключения других патологических изменений

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить