Бактериальный эндокардит

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина, 25 лет, с кокаиновой зависимостью) обратился к врачу с жалобами на утомляемость и лихорадку в течение последних нескольких недель. При осмотре у паци­ент повышена температура тела, выслушивается сердеч­ный шум, о котором ранее ему не говорили. У основания ногтей рук обнаружены кровоизлияния (рис). При осмотре глазного дна видны пятна Рота (рис). При эхокардиографии обнаружены вегетации на трикуспидальном клапане. Пациенту была назначена эмпири­ческая терапия при бактериальном эндокардите. После получения посевов крови, в которых был выделен Staphy­lococcus aureus, в течение шести недель проводилось анти­бактериальное лечение.

РИСУНОК.  Кровоизлияния у основания ногтя: красные линии под ногтевой пластиной в ногтевом ложе. Хотя их причи­ной может быть и эндокардит, подобные кровоизлияния гораздо чаще наблюдаются при псориазе и травмах.

РИСУНОК.  Пятна Рота, которые представлены кровоизлияниями в сетчатку с белым центром.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• 1,7-6,2 случаев не 100000 пациентов с госпитальной смертностью 16%.
• Встречаемость у наркоманов, зависимых от вну­тривенных наркотиков, составляет 3 на 1000 паци­ентов или 1-5% в год.
• Встречаемость у наркоманов, зависимых от вну­тривенных наркотикой и страдающих ВИЧ-инфек­цией, составляет 13,8 на 1000 пациентов.
• Соотношение мужчин и женщин: 2:1.
• Нозоокомиальные инфекции составляют 22% всех слу­чаев эндокардита.
• Встречаются у больных с иммуносупрессией и с центральным венозным катетером и у пациен­тов, получающих гемодиализ.
• Смертность приблизительно 50%.
• Эндокардит протеза клапана сердца составляет 10-15% случаев эндокардита.

• Заболеваемость 0,1-2,3% пациентов в год,
• Может развиваться в раннем (два месяца после опе­рации) и позднем периоде.

К распространенным возбудителям относятся S.aureus(внутривенное введение наркотиков, нозокомиальные инфекции, протез клапана сердца), Streptococcus fbovis(пожилые пациенты), энтерококки (нозокомиальные инфекции) и Staphylococcusepidermis(раннее инфицирование при протезировании клапана).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Эндотелий повреждается механически или воспали­тельным процессом.
• Микроорганизмы адгезируются к поврежденному эн­дотелию при транзиторной бактериемии.
• Кровь входит в контакт с субэндотелиальными фак­торами, ускоряющими свертывание.
• Патогены связывают и активируют моноциты, цито-кины, ускоряют выработку тканевых факторов, что увеличивает размер вегетации на клапанах.
• Вегетации разрастаются и повреждают клапаны серд­ца. Этот процесс без соответствующего лечения неминуемо с течением времени приведет к смерти пациента.
• Могут возникать септические эмболии, чаще всего со­судов головного мозга, селезенки и почек.

РИСУНОК. Увеличенное пятно Рота. Видно, что это белое пятно, окруженное кровоизлиянием. Белое пятно формируется из-за ишемии аксонов, а кровоизлияние—из-за ишемии артериолы.

ДИАГНОСТИКА

• Критерии Дьюка охватывают сочетание данных ана­мнеза, осмотра, лабораторные показатели и результа­ты эхокардиографии. Чувствительность этих крите­риев составляет около 80%.
• Диагноз считается достоверным, если у пациента есть два больших, один большой и три малых или пять малых критериев.
• Диагноз считается вероятным у пациентов с одним большим и одним малым или тремя малыми крите­риями.

Большие критерии:

• Entcrocouus6V j первичного очага.
• Микроорганизмы, полученные при предшест­вующих посевах крови.
• Coxiella burnetti или титр антител IgG к Coxiella 1:800.
• Поражение эндокарда, визуализируемое при эхо-кардиографии в виде вегетации, абсцессов или впервые выявленной дисфункции протеза клапана.
• Впервые выявленная регургитация на клапане.

Малые критерии:

• Предрасположенность (например, врожденный или приобретенный порок сердца, внутривенное введение наркотиков, эндокардит в анамнезе).
• Лихорадка > 38 °С.
• Клинические симптомы: артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотические анев­ризмы, внутричерепные кровоизлияния, красные пятна Джейнуэя .
• Гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота или положительный ревматоидный фактор
• Положительный посев крови, не отвечающий тре­бованиям большого критерия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Лихорадка наблюдается в 85-99% случаев, как прави­ло, до 39 °С.
• Впервые выявленный или изменивший характер сер­дечный шум наблюдается в 20-80% случаев.
• Септические эмболии наблюдаются в 60% случаев, их возникновение зависит от размера (более 10 мм) и по­движности вегетации.
• Внутричерепные кровоизлияния: у 30-40% пациен­тов кровоизлияние вследствие септической эмболии или церебральной микотической аневризмы.
• Микотические аневризмы — аневризмы артериаль­ной стенки вследствие поражения ее инфекционным процессом, чаще всего поражается грудной отдел аор­ты, также возможно вовлечение церебральных арте­рий.
• Пятна Джейнуэя—очень редко встречающиеся, плоские, безболезненные, красные или синевато-красные пятна на ладонях и ступнях.
• Кровоизлияние у основания ногтей — красные, ли­нейные кровоизлияния в ногтевом ложе пальцев рук и ног.
• Гломерулонефрит - иммуно-опосредованный про­цесс, приводящий к гематурии и почечной недоста­точности, встречающийся примерно у 15% пациентов с эндокардитом.
• Узелки Ослера — болезненные подкожные узелки в подушечках пальцев.
• Пятна Рота — кровоизлияния в сетчатку вследствие микроэмболии, наблюдаются примерно в 5% случаев эндокардита.
• Положительный ревматоидный фактор обнаружива­ется приблизительно у 50% больных.

РИСУНОК. Пятна Джейнуэя на стопе у женщины, госпита­лизированной по поводу острого бактериального эндокардита. Пятна безболезненны.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

• Эндокардит нативного клапана: митральный клапан (перенесенный ревматизм или пролапс митрально­го клапана), реже аортальный клапан (перенесенный ревматизм, кальцифицированный стеноз клапана аорты).

Лихорадка без очевидной причины может быть след­ствием:

• Болезни соединительной ткани (обычно имеют место другие симптомы, посев крови отрицателен, при эхо кардиографии отклонений нет).
• Лихорадка неясного генеза (отрицательные посевы крови или положительные посевы с обнаружением атипичных организмов, нормальные результаты эхо-кардиографии при  некардиальной этиологии лихо­радки).
• Внутрибрюшные инфекции (лихорадка и положи­тельные посевы крови, нормальные результаты эхокардиографии).

Изменения при эхокардиографии, типичные для бак­териального эндокардита, также могут обнаруживаться при:

• Неинфекционных вегетациях (отсутствует лихорадка, отрицательные посевы крови).
• Опухоли сердца (эмболические осложнения, право-или левожелудочковая сердечная недостаточность, часто располагаются вдали от клапанов в камерах сердца, отрицательные посевы крови).
• Пролапсе клапана (нет лихорадки, отрицательные по­севы крови).
• Миксоматозных изменениях (разрастание соедини­тельной ткани в плоскости клапанов).

НАБЛЮДЕНИЕ

• Большинству пациентов с бактериальным эндокарди­том требуется внутривенное введение антибиотиков в течение 4—6 недель.
• В зависимости от антибиотиков, в некоторых случа­ях необходим мониторинг концентрации препарата в крови.
• Повторные посевы крови для подтверждения ответа на терапию.
• Эхокардиография в конце лечения предоставляет ба­зисную информацию о состоянии сердца, так как па­циенты с перенесенным эндокардитом входят в груп­пу риска повторного эпизода.