Тромбоэмболия легочной артерии - Медицинский справочник

Тромбоэмболия легочной артерии

Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

У женщины 52 лет через три недели после гистерэктомии внезапно возникла одышка. Она отрицает наличие болей или отеков ног. В анамнезе отсутствуют данные о нали­чии хронических заболеваний, в настоящее время она не принимает никаких лекарственных препаратов. При осмотре пульс 105 ударов в минуту, частота дыхания— 20 в минуту, в остальном — без отклонений от нормы. При рентгенографии органов грудной клетки обращает на себя приподнятость купола диафрагмы с одной сторо­ны. Эти данные позволили отнести пациентку в группу среднего риска по развитию эмболии легочной артерии согласно Женевской шкале. При компьютерной томо­графии был обнаружен участок тромбоэмболии сред­него размера, сходный с представленным на рис. Пациентке были назначены антикоагулянты, терапию она перенесла удовлетворительно.

Клиновидный инфаркт легкого

РИСУНОК. Рентгенограмма органов грудной клетки: кли­новидный инфаркт легкого в базальном отделе у плевральной поверхности и верхушки на кончике катетера в легочной артерии; катетер вызвал окклюзию периферической артерии.

Частота тромбоза глубоких вен в популяции в год состав­ляет 48 случаев на 100000 населения, а частота тромбоэм­болий легочной артерии—69 случаев на 100000; частота увеличивается с возрастом и в зависимости от пола.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

  • Самой частой причиной служит отрыв тромба из про­ксимальных участков вен ног или из вен таза, кото­рый, попадая в систему кровотока легочных артерий, закупоривает сосуд. Эмболия легочной артерии также может быть вызвана:
  • Тромбом из вен верхних конечностей (из-за на­личия постоянного катетера или водителя ритма).
  • Жировой эмболией (после хирургического вмеша­тельства или травмы),
  • Эмболом, содержащим волосы/тальк/вату (при внутривенном введении препаратов),
  • Эмболией амниотической жидкостью (из-за крае­вого разрыва плаценты у беременных).

В популяционном исследовании независимыми фак­торами риска развития тромбоза глубоких вен ниж­них конечностей стали:

  • Хирургическое вмешательство (относительный риск (ОР) 21,7; 95% доверительный интервал (ДИ) 9,4-49,9).
  • Травма (ОР 12,7; 95% ДИ 4,1-39,7).
  • Пребывание в стационаре или доме престарелых (ОР 8,0; 95% ДИ 4,5-14,2). о Злокачественное новообразование с проведением по поводу него химиотерапии (ОР 6,5; ДИ 95% 2,1— 20,2) и без проведения химиотерапии (ОР 4,1; 95% ДИ 1,9-8,5).
  • Наличие центрального венозного катетера или во­дителя ритма (ОР 5,6; ДИ 95% 1,6-19,6).
  • Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей (ОР 4,3; 95% ДИ 1,8-10,6).
  • Неврологическое заболевание с парезом конечно­стей (ОР 3,0; 95% ДИ 1,3-7,4).

Также к факторам риска развития тромбоэмболии легочной артерии относятся лечение гормональными препаратами (т.е. пероральные контрацептивы или гормональная терапия в постменопаузе), беремен­ность, ожирение, курение, хронические обструктивные заболевания легких, нарушения свертываемости.

Генетические факторы предрасположенности включа­ют мутации фактора V Лейдена и гена протромбина.

Хотя в большинстве случаев тромбоэмболия легоч­ной артерии протекает бессимптомно и не влияет на физиологические процессы, тромбоэмболия может вызывать:

  • Повышение сопротивления ткани легких, сосуди­стого русла и дыхательных путей (при обструкции сосудов или дистальных отделов легочных путей),
  • Нарушение газообмена (вследствие увеличения объема мертвого пространства и шунтирования крови справа-налево), Альвеолярную гипервентиляцию (вследствие сти­муляции раздражающих рецепторов),
  • Снижение растяжимости легких (из-за отека легких, кровоизлияний или исчезновения сурфактанта),
  • Правожелудочковую дисфункцию (вследствие по­вышения сопротивления легочного сосудистого русла, повышения напряжения стенки правого же­лудочка и уменьшения кровотока в правой коро­нарной артерии).

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Одышка — самая распространенная жалоба, а тахи­кардия—самый частый симптом при осмотре.

  •  Боль в грудной клетке может быть обусловлена небольшой периферической эмболией с формированием инфаркта легкого.
  •  Другие жалобы: лихорадка, вздутие шейных ней, усиление легочного компонента второго сердечного тона,
  •  Массивная тромбоэмболия может стать причиной шока, потери сознания и цианоза.
  • Клинические шкалы используются для оценки вероятности эмболии легочной артерии; чаще все используются Женевская шкала и шкалы Уэллса. Считается, что Женевская шкала наиболее достоверна/ Сумма баллов меньше 5 свидетельствует о низкой вероятно сти развития эмболии; 5-8 баллов говорят о наличии среднего риска; >8 баллов характерны для высокой вероятности эмболии. Сумма баллов по Женевской шкале вычисляется по следующим параметрам:
  • Возраст (+1 для возраста 60-79 лет и f2 для возра­ста >80 лет).
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или эмболия легочной артерии в анамнезе (+2). о Недавно перенесенное хирургическое вмешатель­ство (в течение последних 4 недель, +3), о Частота сердечных сокращений > 100 ударов в ми нуту (+1).
  • РаС2 (<35 мм рт.ст. +2 или 35-39 мм рт.ст. -Иу. о Ра2 (<49 мм рт.ст. +4, 49-59 мм рт.
  • 60-71 мм рт.ст. +2,72-82 мм рт.ст. ). о При рентгенографии органов грудной клетки на­личие полоски ателектаза (+1) и/или повышение стояния половины купола диафрагмы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЭКГ

  • Иммуносорбент нее исследование D димера плазмы помогает исключить наличие эмболии легочной ар­терии (чувствительный, но не специфичный метод). Тест предложен для пациентов, у которых по клини­ческим данным вероятность эмболии мала. При отри­цательном результате вероятность наличия эмболии легочной артерии составляет лишь 0,4%. У 90% боль­ных с эмболией легочной артерии показатель превы­шает 500 нг/мл.
  • Наиболее частым, чувствительным и специфичным отклонением на ЭКГ является инверсия волны Т в от­ведениях Vj , что говорит о перегрузке правого желу­дочка. Также возможны тахикардия, впервые возник­шая фибрилляция или трепетание предсердий, зубец S в I отведении, зубец Q и инверсия волны Т в III отве­дении, отклонение оси QRS > 90°.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенография органов грудной клетки не облада­ет должной специфичностью, и одышка при почти нормальных данных рентгенографии дает основания заподозрить эмболию легочной артерии. Также при рентгенографии могут быть обнаружены:

Триада признаков:

  • инфильтрация базальных отде­лов, сглаженность реберно-диафрагмального угла и повышение уровня стояния диафрагмы с одной стороны.
  • Инфильтрация, напоминающая пневмонию, которую удается дифференцировать при КТ.
  • Клиновидная зона уплотнения на периферии.
  • Обеднение сосудистого русла.

КТ органов грудной клетки с контрастированием в настоящее время рассматривается как метод выбо­ра первичной диагностики у пациентов из группы высокого риска развития эмболии легочной артерии, имеющих нормальную функцию почек и не стра­дающих аллергическими реакциями на контрастные вещества. КТ — эффективный метод диагностики обширных центральных эмболий легочной артерии, позволяющий

  • дополнительно диагности­ровать другие заболевания, входящие в перечень диф­ференциальных диагнозов.
  •  Сцинтиграфия легких считается методом выбора пер­вичной диагностики у пациентов из группы высоко­го риска, имеющих нарушение функции почек или аллергические реакции на контрастные вещества. По данным сцинтиграфии эмболия легочной артерии крайне вероятна (положительная прогностическая ценность 90%) при наличии двух и более сегментар­ных нарушений перфузии на фоне сохраненной вен­тиляции.
  •  Если данные КТ или сцинтиграфии легких сомни­тельны, выполняется ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. При наличии тромбоза глу­боких вен нижних конечностей проводится лечение эмболии. При отсутствии тромбоза или неоднознач­ных данных рекомендуется выполнение ангиографии легочных сосудов.

Ангиография легочных сосудов, как правило, исполь­зуется только у пациентов с сомнительными резуль­татами КТ, сцинтиграфии легких и ультразвукового исследования нижних конечностей, а также если пла­нируется эмболэктомия или катетерный тромболизис. При ангиографии в типичных случаях обнаружи­вается внутрисосудистый дефект контрастирования на фоне обрыва артериального русла и зоны пони­женной перфузии .

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В перечень дифференциальных диагнозов при наличии клинической картины эмболии легочной артерии входят:

  •  Пневмония: клиническая картина представлена озно­бами, лихорадкой, плевритной болью в грудной клетке (последние два симптома возможны и при эм­болии); при осмотре определяется тупость при пер­куссии, бронхиальное дыхание, эгофония (смена Е на А) и хрипы в зоне инфильтрации/пневмонии. Диа­гноз, как правило, подтверждается при рентгеногра­фии органов грудной клетки.
  •  Застойная сердечная недостаточность: анамнез сер­дечной недостаточности или инфаркта миокарда; пароксизмальная ночная одышка, ортопноэ или оте­ки ног, третий сердечный тон, печеночно-яремный рефлекс, вздутие яремных вен. При рентгенографии может быть венозный застой в легких, интерсти­циальный или альвеолярный отек и кардиомегалия.
  •  Пневмоторакс: пневмоторакс или хроническое обструктивное заболевание легких в анамнезе, перелом ребер; при объективном обследовании отсутствуют дыхательные шумы, при рентгенографии: свободный воздух в грудной клетке, высокое стояние диафрагмы с одной стороны или сдвиг средостения в сторону здо­рового легкого при напряженном пневмотораксе.

ЛЕЧЕНИЕ

  •  Лечение эмболии легочной артерии целесообразно при наличии нарушений гемодинамики, дисфункции правого желудочка или инфаркте.
  •  В отдельной подгруппе пациентов с массивной тром­боэмболией рассматривается возможность прове­дения тромболитической терапии. У пациентов из группы высокого риска с невозможностью проведе­ния тромболитической терапии или в случае тяжело­го общего состояния в связи с отсутствием времени для инфузии тромболитиков, возможно выполнение эмболэктомии.

При тромбоэмболии легочной артерии средней сте­пени тяжести лечение проводится по тому же плану или назначаются только антикоагулянты. Согласно недавно опубликованному кохрановскому обзору, ав­торы не обнаружили ни одного исследования, сравни­вающего эффективность тромболитической терапин и хирургического вмешательства, им также не удалось определить преимущества при тромбоэмболии ле­гочной артерии тромболитической терапии по срав­нению с гепарином.

Рентгенограмма органов грудной клетки: дву¬сторонние инфильтраты в легких

РИСУНОК. Рентгенограмма органов грудной клетки: дву­сторонние инфильтраты в легких, напоминающие инфильтраты при пневмонии.

затемнения легких с воздушной бронхограммой, что характерно для инфарктов легких

РИСУНОК.  КТ пациента, представленного на рис. выше, де­монстрирует несколько крупных клиновидных затемнений легких с воздушной бронхограммой, что характерно для инфарктов лег­ких.

Эмболия легочной артерии

РИСУНОК. Эмболия легочной артерии: симптом Вестермарка — аваскулярная зона, обусловленная обструкцией сосуда тромбом. У данного пациента сосудистый рисунок обеднен в вер­хушках обоих легких и в средних и нижних отделах. Обращает на себя внимание грушевидное расширение обоих ворот легких и подчеркнутость контура легочной артерии, что характерно для легочной гипертензии.

Ангиограмма сосудов легких  при хронической тромбоэмболии легочной артерии

РИСУНОК. Ангиограмма сосудов легких у пациента, пред­ставленного на рис. выше, демонстрирует резкий обрыв легочных артерий в сочетании с зонами сниженной перфузии, что патогномонично для хронической тромбоэмболии легочной артерии.

  •  При легкой тромбоэмболии или проксимальном тромбозе глубоких вен назначаются пероральные антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии. Кроме начатого перорального приема антикоагулян­тов (например, варфарин 5 мг/сутки; доза подбира­ется по МНО) дополнительными опциями лечения являются внутривенное введение нефракционированного гепарина, доза которого рассчитывается по весу пациента, или низкомолекулярного гепарина (1 мг/кг два раза в сутки) в течение минимум пяти дней. Как только достигается необходимый уровень МНО (2-3), продолжается таблетированный прием антикоагулянтов в течение минимум 6-12 месяцев или до того момента, когда будут устранены факторы риска (например, пройдет достаточный период после оперативного вмешательства), и антикоагулянтную терапию можно будет отменить через три месяца.
  •  Было показано, что селективный фактор Ха (напри­мер, фондапаринокс натрия) и прямые ингибиторы тромбина (например, ксимелагатран) также эффек­тивны, как и низкомолекулярные гепарины для про­филактики венозной тромбоэмболии и для лече­ния тромбоэмболии легочной артерии, но обладают меньшими побочными эффектами и не требуют по­стоянного контроля. На сегодняшний день эти препа­раты не входят в рекомендации по начальной терапии тромбоэмболии легочной артерии.
  •  Пациентам, имеющим противопоказания к приему антикоагулянтов или при неэффективности антикоагулянтной терапии (т.е. рецидиве), возможна поста­новка в нижнюю полую вену фильтра. Хотя данная процедура снижает риск рецидива тромбоэмболии, было показано, что на показатели отдаленной выжи­ваемости она влияния не оказывает.
  •  При необходимости пациентам дополнительно на­значается обезболивающие, кислород через маску, обеспечивается психологическая помощь. При право­желудочковой недостаточности/шоке возможно вве­дение добутамина.
  •  Для снижения риска рецидива рекомендуются ком­прессионные гольфы (30-40 мм рт.ст.).

РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется избегать длительных периодов иммо­билизации.

НАБЛЮДЕНИЕ

  •  Наблюдение должно проводиться по стандартному протоколу.
  •  При развитии серьезных кровотечений прием варфарина прекращают, назначают витамин К110 мг вну­тривенно (медленно в сочетании со свежезаморожен­ной плазмой или протромбиновым концентратом), при необходимости введение витамина К1 повторяют каждые 12 часов.
Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить