Рак легкого - Медицинский справочник

Рак легкого

Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Женщина, 60 лет, обратилась в клинику по поводу появ­ления безболезненной и подвижной опухоли в верхней половине грудной клетки. Опухоль пациентка заметила шесть месяцев назад. Сначала опухоль была размером с десятицентовую монету. В последний месяц она стала быстрее расти. За последний год без соблю­дения диеты пациентка похудела на 10 фунтов. Паци­ентка курит пачку сигарет в день с 18 лет. Она начала курить в возрасте 13 лет, у нее легко возникает одышка. Пациентка выпивает 1-2 стакана вина на ночь, нарко­тики не употребляет. «Кашель курильщика» усилился в последние несколько месяцев, иногда появляется мок рота с примесью крови. Семейный врач удалил опухоль и отправил материал для гистологического исследования. Был обнаружен плоскоклеточный рак лег­кого» назначена рентгенография органов грудной клетки. При рентгенографии четко видна опухоль легкого, но рентгенолог порекомендовал выполнить КТ для подтверждения диагноза. Пациентка решила не проходить лечение и умерла через 10 месяцев от рака легкого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Метастаз плоскоклеточного рака из легких

РИСУНОК. (А) Растущий узел у женщины 60 лет, курила сигареты всю ее сознательную жизнь. При гистологическом и следовании обнаружен метастаз плоскоклеточного рака из легких. (Б) Узел был хирургически удален семейным врачом.

 

  • Раком легкого в США ежегодно заболевают 93000 муж­чин и 80000 женщин. Хотя у мужчин частота снижает­ся, продолжается рост заболеваемости среди женщин.
  • Рак легкого — основная причина смертности от он­кологических заболеваний с пятилетней выживаемо­стью 14%.
  • Основной фактор риска — курение; курение в ана­мнезе (в настоящее время или ранее) регистрируется у 90% больных с относительным риском 13 (пассив­ное курение создает соотношение риска 1,5). На сего­дняшний день в США курят 28% мужчин, 25% жен­щин и 38% старшеклассников.
  • Женщины более чувствительны к канцерогенам та­бака.
  • К промышленным факторам, повышающим риск развития рака легкого, относятся добыча и обработка асбеста, сварка, производство пестицидов (мышьяк), металлургия (хром), полициклические углеводороды (через выбросы коксовых печей), оксид железа, винилхлорид и уран.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

  •  Рак легкого развивается из эпителия дыхательных пу­тей (бронхов, бронхиол/альвеол).
  •  Считается, что развитие представляет собой много­этапный процесс, включающий воздействие канце­рогенов и коканцерогенных факторов; в клетках рака легкого имеет место множество генетических мута­ций, приводящих к активации важных онкогенов и инактивации генов-суппрессоров.
 88% случаев рака легкого представлены следующими гистологическими типами:
  • Аденокарцинома (включая бронхиолоальвеоляр­ный рак)—32% (пятилетняя выживаемость: 17%).
  • Плоскоклеточный или эпидермоидный рак — 29% случаев (пятилетняя выживаемость: 15%).
  • Мелкоклеточный (или овсяноклеточный) рак - 18% случаев (пятилетняя выживаемость: 5%).
  • Крупноклеточный (или крупноклеточный анапластический)—9% (пятилетняя выживаемость: 11%).
  • В 10—20% случаев плоскоклеточного и крупноклеточ­ного рака образуются каверны.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли, наличия местных и отдаленных метастазов.

  •  У 5-15% больных симптомы отсутствуют: опухоль случайно выявляют при рентгенографии, выполнен­ной по другому поводу.
  •  Нередко появляются общие симптомы (например, анорексия, кахексия, потеря массы тела, наблюдае­мая у 30% пациентов), однако причина развития этих симптомов неизвестна.
  • Диагноз рака легкого требует морфологического под­тверждения на основании результатов исследования тка­ни опухоли, полученной при цитологии мокроты, брон­хоскопии, биопсии лимфатических узлов, пункционной биопсии, биопсии под контролем КТ, из операционного материала, исследовании плеврального выпота.
  • При наличии подозрительного изменения в цен­тральных отделах целесообразно первым этапом выполнить цитологическое исследование мокроты (минимум три забора), затем при необходимости вы­полняется бронхоскопия.
  • У пациентов с подозрительным периферическим оча­гом в легких (особенно < 2 см) цитологическое иссле­дование не дает результата, трансторакальная пункционная биопсия обладает большей чувствительностью, чем бронхоскопия.
  • У пациентов с очагом, который не вызывает столь больших подозрений в отношении рака легкого, и ес­ли заболевание не носит распространенного характе­ра, выполняется биопсия с последующей лобэктомией при подтверждении диагноза рака.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

 Симптомы появляются при следующих обстоятель­ствах:
  • Центральный или эндобронхиальный рост опухо­ли вызывает кашель, кровохарканье, затруднение дыхания, стридор и одышку, о Коллабирование дыхательных путей вследствие опухолевой обструкции сопровождается постоб- структивным пневмонитом. о Вовлечение плевры или стенки грудной клетки об­условливает появление плевритной боли, одышки по рестриктивному типу или формирование абс­цесса легкого вследствие образования в толще опу­холи каверны, о Местное распространение опухоли может вызы­вать обструкцию трахеи; дисфагию при прораста­нии в пищевод; охриплость голоса при параличе возвратного гортанного нерва; одышку и подъем купола диафрагмы с одной стороны при парали­че диафрагмального нерва; синдром Горнера (эн- офтальм, птоз, миоз, отсутствие потоотделения на стороне поражения при параличе симпатического нерва).
  • Распространение опухоли на лимфатические узлы проявляется увеличением плотных лимфатических узлов в надключичной области, в подмышечных впадинах или в паховой области,
  • Часто встречается метастазирование, выходящее за пределы грудной клетки (при аутопсии в 50-95% случаев), что может вызывать неврологические симптомы при поражении головного мозга; боли в костях и переломы при костных метастазах; ци­топению или лейкоэритробластоз при поражении костного мозга; нарушение функции печени при метастазировании в печень,
  • Часто развиваются паранеопластические синдро­мы, включая эндокринологические синдромы (12%), такие как гиперкальциемия и гипофосфатемия при повышении уровня паратиреоидного гор­мона или паратиреоидного пептида; гипонатриемия при секреции антидиуретического гормона; электролитные нарушения при секреции адрено-кортикотропного гормона, о К симптомам со стороны скелета и соединитель­ной ткани относятся изменение концевых фаланг по типу «барабанных палочек» (30%, особенно при немелкоклеточном раке) и гипертрофическая легочная остеоартропатия, сопровождающаяся болями и отеками вследствие периостита (1-10%, особенно при аденокарциноме)
  • Узлы кожи вследствие метастазирования рака лег­кого могут быть болезненными и относятся к не­благоприятным прогностическим признакам (рис. 55-1 и 55-2).

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Плоскоклеточный рак легкого.

РИСУНОК. (А) Рентгенограмма органов грудной клетки: плоскоклеточный рак легкого. (Б) При КТ отмечается строе­ние опухоли плоскоклеточного рака легких.

Для стадирования процесса рекомендуется выполне­ние рентгенографии и КТ (см. ниже), о Рентгенография органов грудной клетки и/или КТ позволяют визуализировать очаговые или диффузные изменения в легких, часто напоминающие пневмонию.

  •  Хотя группа профилактических служб США роде­монстрировала, что скрининг при помощи КТ с низ­кой лучевой нагрузкой, рентгенография органов груд­ной клетки и цитологическое исследование мокроты позволяют выявить рак легкого на ранней стадии, су­ществует недостаточно доказательств, что какая-либо скрининговая стратегия в отношении рака легкого по­зволяет снизить смертность. Авторы сделали вывод, что нет достаточных доказательств для однозначной рекомендации скрининга рака легкого.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

  •  Плоскоклеточный и мелкоклеточный раки легкого чаще развиваются в центральных отделах и характе­ризуются эндобронхиальным ростом.
  • Аденокарцинома и крупноклеточный рак чаще встре­чаются в периферических отделах, нередко происхо­дит вовлечение плевры.

Узел размером 2,5 см с неровными контурами в левой верхней доле

РИСУНОК. Рентгенограмма органов грудной клетки: узел размером 2,5 см с неровными контурами в левой верхней доле.

Рак легкого. КТ опухоль с отростками

РИСУНОК. КТ пациентки, представленной на рис. выше, де­монстрирует опухоль с отростками. При гистологическом иссле­довании хирургически удаленной опухоли подтверждено наличие аденокарциномы.

Бронхиолоальвеолярный рак

РИСУНОК. При рентгенографии органов грудной клетки видна зона уплотнения в левой нижней доле. Степень уплотнения усилилась за два следующих месяца, несмотря на проводимое антибактериальное лечение, что привело к выполнению биопсии, подтвердившей наличие бронхиолоальвеолярного рака.
 
Зоны уплотнения по типу «матового стекла»
РИСУНОК. КТ на уровне базальных отделов легких у па­циента. Видны зоны уплотнения по типу «матового стекла» в левой нижней и в язычковой долях.

БИОПСИЯ: ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При рентгенографии органов грудной клетки видны диффузные изменения ткани легких по типу «матового стекла», что более выражено в правой верхней доле. При откры­той биопсии подтверждено наличие бронхиолоальвеолярного рака.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика при симптомах со сто­роны дыхательной системы (например, кашле с мокро­той, одышке) включает:

  •  Эмфизему: самыми частыми симптомами являются кашель с мокротой и одышка при физической на­грузке. Хотя возможно кровохарканье, при лучевой визуализации опухоль не обнаруживается (наиболее эффективна КТ легких). У данных больных повышен риск развития рака легкого (см. главу 54).
  •  Пневмонию: клиническая картина представлена лихо­радкой, ознобами, плевритной болью, притуплением над зоной пневмонии при перкуссии, бронхиальным дыханием, эгофонией (сменой Е на А) и крепитаци­ей в зоне инфильтрации (диагноз пневмонии обычно подтверждается при рентгенографии органов груд­ной клетки).

Оба эти заболевания могут быть фоном для развития рака легкого.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зависит от стадии: как анатомической (локали­зация опухоли), так и физиологической (резервы паци­ента для прохождения лечения). Всем пациентам следует выполнить следующие исследования:

  •  Сбор анамнеза и объективное обследование.
  •  Лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение электролитов, глюкозы, кальция, фосфора, исследования для оценки функции почек и печени.
  •  Электрокардиограмма.
  •  Рентгенография органов грудной клетки, КТ грудной клетки и брюшной полости (или КТ грудной клетки, захватывающее нижележащие отделы, включая пе­чень и надпочечники). При подозрении на метаста­тическое поражение также выполняется КТ головного мозга, сцинтиграфия скелета, рентгенография верх­них отделов желудочно-кишечного тракта с контра­стированием (например, при нарушения глотания) или исследование легочной функции.
  •  Фиброоптическая бронхоскопия (при отсутствии противопоказаний, нет необходимости при поздних стадиях) или биопсия доступных опухолевидных об­разований.
  • При немелкоклеточном раке легкого с возможностью выполнения радикальной хирургической операции или лучевой терапии для оценки средостения и обна­ружения метастазов выполняются ПЭТ, исследования функции легких, исследования для оценки сверты­ваемости и оценка сердечно-легочной толерантности к физической нагрузке.
  • При мелкоклеточном раке или при поздних стадиях заболевания рекомендуется выполнение КТ головно­го мозга и аспирация/биопсия костного мозга.

Стадирование при немелкоклеточном раке легкого основывается на TNM классификации, где Т определя­ет размер опухоли, N — поражение регионарных лим­фатических узлов и М — наличие отдаленных метаста­зов. На момент постановки диагноза примерно у трети пациентов заболевание носит локальный характер (I ста­дия—отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы и отсутствие отдаленных метастазов, II и IIIA — отсут­ствие отдаленных метастазов), а у трети пациентов име­ются отдаленные метастазы (IV стадия).

Стадирование при мелкоклеточном раке легкого заключается в разделении пациентов на две группы: с локальным характером заболевания (ограничено одной половиной грудной клетки и системой регионарных лимфатических узлов в этой половине) и с распростра­ненным поражением. На момент постановки диагноза только у трети пациентов заболевание носит локальный характер.

Лечение пациентов с немелкоклеточным раком легко­го включает:

  • Ограниченное заболевание I и II стадий: резекция легкого. При раннем поверхностном плоскоклеточ­ном раке при наличии противопоказаний к хирур­гическому лечению используется фотодинамическая терапия. Роль фотодинамической терапии после хи­рургического лечения остается предметом изучения. В недавно опубликованном обзоре авторы продемон­стрировали, что послеоперационная адъювантная хи­миотерапии на основе препаратов платины улучшает выживаемость по сравнению с группой изолирован­ного хирургического лечения у пациентов после ради­кальной операции по поводу немелкоклеточного рака легкого.
  •  Стадия IIIA и молодой возраст, сохранные функцио­нальные резервы сердечно-сосудистой системы и бла­гоприятная локализация: возможно хирургическое лечение с последующей адъювантной химиотерапией на основе препаратов платины в сочетании с лучевой терапией или без нее.
  •  Стадия ШВ: рассматривается возможность пневмонэктомии. При нерезектабельном, местнораспростра­ненном немелкоклеточном раке легкого III стадии в определенной группе пациентов показана химиоте­рапия в сочетании с облучением.
  • Стадия IV: методы лечения включают лучевую те­рапию при наличии местных симптомов, химио­терапию, катетеризацию плевральной полости при злокачественном плевральном выпоте, резекцию пер­вичной опухоли, изолированных метастазов в голов­ной мозг или надпочечники.

Лечение пациентов с мелкоклеточным раком легко­го с местной стадией заболевания включает сочетание химиотерапии на основе препаратов платины и лучевую терапию.

  • Пациентам с мелкоклеточным раком легкого без при­знаков распространения заболевания необходимо предложить облучение грудной клетки в сочетании с первым или вторым циклом химиотерапии или но еле завершения химиотерапии, если химиотерапевти­ческое лечение даст хороший результат.
  •  При распространенной стадии заболевания следует предложить облучение грудной клетки после прове­дения химиотерапии, если она будет сопровождаться достижением полного ответа со стороны отдаленных метастазов и, по крайней мере, частичным ответом со стороны очагов в легких.
  • Необходимо обеспечить поддерживающую терапию для пациента, включая адекватное обезболивание.
  • Опиаты, такие как кодеин или морфин, могут также уменьшить кашель.
  • Дистанционное облучение в некоторых случаях по­зволяет уменьшить одышку, кашель, кровохарканье и боль в грудной клетке.

РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Отказ от курения и устранение влияния вредных фак­торов окружающей среды позволяют снизить риск развития повторной первичной опухоли после ради­кального лечения. При метастатической форме забо­левания прекращение курения хотя и не оказывает серьезного влияния на общий прогноз, может позво­лить уменьшить симптомы со стороны дыхательной системы.
  • Необходимо обеспечить информацию о местных службах хосписа и о группах поддержки. Представ­ленные ниже сайты в интернете могут помочь найти группы поддержки.

НАБЛЮДЕНИЕ

Наблюдение в целях своевременной диагностики реци­дива рака легкого и/или развития метахронной опухоли должно находиться под контролем специалистов различ­ного профиля.

  •  Консилиум должен разработать план наблюдения с учетом индивидуальных особенностей каждого па­циента сразу после начального радикального лечения.
  •  В настоящее время для наблюдения после радикаль­ного лечения рака легкого не рекомендуется исполь­зовать анализы крови, ПЭТ, цитологическое исследо­вание мокроты и флуоресцентную бронхоскопию.
Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить