Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - Медицинский справочник

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

41-летнего мужчину в течение четырех месяцев беспоко­ят боли в эпигастральной области. Боль тупая и преры­вающаяся, иррадиация отсутствует, а характер боли не изменяется посте ее возникновения. Употребление кофе, возможно, усиливает симптомы, тогда как еда или питье молока приносят облегчение. Иногда он просыпается от боли ночью. Пациент не сообщает о какой-либо потере веса, о рвоте, мелене или кровавом стуле. При обследо­вании выявляется умеренная болезненность в эпига­стральной области без иррадиации и мышечной защи­ты. Остальные данные обследования без особенностей. Исследование стула на антиген Н. pylori положительно, проводится радикальное лечение пептической язвы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эндоскопические изображения язвы желудка. На изображении отмечаются эрозии. Обратите внимание, что из места биопсии наблюдается кровотечение. На изображе­ниях 3 и 4 показан крупный кратер с признаками недавнего кро­вотечения. Оба случая соответствуют тяжелому течению язвен­ной болезни.

Язва и эрозия

РИСУНОК. Эндоскопический вид пилорической язвы и эро­зия слизистой оболочки. Язва и эрозия — доброкачественная ЯБЖДК.

 ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Язвы представляют собой дефекты в поверхности слизистой оболочки >5 мм размером, в глубину до­стигающие подслизистого слоя.

Причины ЯБЖДК включают:
  • Основные причины — нестероидные противовос­палительные препараты (НПВП), хроническая ин­фекция Н. pylori, и состояния гиперсекреции кисло­ты, такие как синдром Золлингера-Эллисона.
  • Редкие причины включают цитомегаловирус (осо­бенно у реципиентов трансплантатов), системный мастоцитоз, болезнь Крона, лимфому и лекарства (например, алендронат).
  • До 10% язв являются идиопатическими.
  • Инфекция Н. pylori, короткой, микроаэрофильной грамотрицательной бациллы спиральной формы, является ведущей причиной ЯБЖДК. Она вызывает 70-80% дуоденальных язв.
  • Н. pylori колонизируют глубокие слои слизи, по­крывающей слизистую оболочку, и разрушают ее защитные свойства, с выбросом определенных ферментов и токсинов. Они делают подлежащие ткани более уязвимыми к повреждению пищевари­тельными соками, тем самым вызывая поврежде­ние клеток желудка и двенадцати­перстной кишки.
  • НПВП—вторая по частоте причина ЯБЖДК, которая играет роль во многих Н. py/ori-отрицательных слу­чаях.
  • НПВП и аспирин ингибируют циклооксигеназную активность в слизистой оболочке, уменьшая уро­вень простагландина в слизистой, что, в свою оче­редь, вызывает нарушение состава защитного слоя слизи.
  • При длительном приеме НПВП распространен­ность желудочных язв составляет 10-20%, а дуоде­нальных язв—2—5%.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Эпигастральная боль (диспепсия), признак ЯБЖДК, присутствует у 80-90% пациентов; однако, этот сим­птом не является достаточно чувствительным или специфичным, чтобы служить надежным диагности­ческим критерием для ЯБЖДК. Боль типично описы- Вается как грызущая или жгучая, начинающаяся спустя еще 1-3 часа после приема пищи и уменьшающаяся после еды или приема антацидов. Она может возникать ночью и иногда отдавать в спину.
  • Другие диспепсические симптомы, включая отрыж­ку, вздутие и ощущение наполнения распространены, но также не являются специфической особенностью ЯБЖДК, так как они встречаются при многих других состояниях.
  • Дополнительные симптомы включают непереноси­мость жирной пищи, изжогу и дискомфорт в груди.
  •  Менее 25% пациентов с диспепсией имеют язвенную болезнь при эндоскопии.
  • При желудочных язвах может появляться тошнота и анорексия.
  • Сильная рвота и потеря веса необычны при неослож­ненной язвенной болезни и означают обструкцию выходного отдела желудка или злокачественную опу­холь желудка.
  • У 20% пациентов с такими осложнениями язвы, как кровотечение, и почти 61% пациентов с вызванными НПВП осложнениями язвы нет никаких предшест­вующих симптомов.
  •  Редкие и неспецифические физикальные данные: о Болезненность в эпигастрии.
  • Положительный тест кала на гем. о Рвота с кровью или мелена в случаях желудочно- кишечного кровотечения.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

  •  Дуоденальные язвы чаще всего образуются в первой порции двенадцатиперстной кишки (>95%), прибли­зительно 90% язв располагаются в пределах 3 см от привратника.
  • Доброкачественные желудочные язвы обычно распо­лагаются в антральном отделе (60%) и у соединения антрума с телом на малой кривизне (25%).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  •  У большинства пациентов с несложной ЯБЖДК обыч­ные лабораторные исследования неинформативны.
  •  Неинвазивные тесты включают обнаружение антител к Щ pylori в сыворотке, фекальные тесты на антиген и пробы испарения мочи; последние два, если они по­ложительны, указывают на активную болезнь.
  •  Исследование сывороточного гастрина полезно у больных с рецидивной, невосприимчивой или осложненной ЯБЖДК, а также у больных с семейным анамнезом ЯБЖДК, чтобы произвести скрининг на синдром Золлингера-Эллисона.

ЭНДОСКОПИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

  •  Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта—оптимальный метод диагностики дуоденаль­ных и желудочных язв.
  • Эндоскопия обеспечивает лучшую диагностиче­скую точность, чем рентгенография с барием и да­ет возможность биопсии для определения наличия инфекции Н. pylori и злокачественной опухоли. Эн­доскопия обычно предназначается для следующих ситуаций:
  • Пациенты с опасными признаками (например, кровотечение, дисфагия, тяжелая боль, объемное образование в животе, рецидивирующая рвота, потеря в весе).
  • Пациенты, у которых начальное лечение не дало успеха.
  • Пациенты, у которых симптомы рецидивируют после адекватного лечения.
  • Дуоденальные язвы фактически никогда не являются злокачественными, биопсия не требуется.
  • Из желудочных язв нужно взять биопсию, потому что 3-5% доброкачественно выглядящих желудочных язв являются злокачественными.
  • Рентгеновское исследование верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта с барием—приемлемая аль­тернатива эндоскопии, но оно не столь чувствительно для диагностики маленьких язв (<0,5 см).
  • Пациенту с признаками ЯБЖДК проводится неин­вазивное тестирование на Н. pylori.
  • Рентгеновское исследование верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта имеет ограниченную точ­ность при различении доброкачественных и злока­чественных желудочных язв, поэтому все пациенты, диагноз которым поставлен по данным рентгено­графии, должны быть повторно обследованы с по­мощью эндоскопии через 8-12 недель лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сходные с язвенными симптомы возможны при следую­щих заболеваниях:

  • Неязвенная или функциональная диспепсия чаще все­го наблюдается у пациентов, обратившихся по поводу дискомфорта в верхних отделах живота, это диагноз исключения. Диспепсия, как сообщалось, имела место у 30% населения США, и у 60% пациентов, обращаю­щихся за медицинской помощью по поводу диспеп­сии, нет положительных диагностических признаков язвы.
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс. Классические сим­птомы — изжога (то есть, загрудинная боль, которая может быть связана с регургитацией кислоты, или кислый вкус), усугубляющаяся при наклонах вперед или в положении лежа, особенно после обильной еды. Эндоскопию предлагают, если симптомы не отвечают на лечение (например, агонистами Н, гистаминовых рецепторов, ингибиторами протонной помпы), или возникают признаки и симптомы «красного флага».
  • Рак желудка. Симптоматика у большинства пациен­тов появляется на поздней стадии заболевания; симп­томы включают боль в верхних отделах живота, воз­никающее после приема пищи чувство переполнения, анорексию, умеренную тошноту, рвоту (особенно при пилорических опухолях), потерю в весе и пальпируемое объемное образование. Для установления диагноза используется эндоскопическая биопсия.
  • Желчная колика характеризуется отдельными, пере­межающимися эпизодами боли, которую не следует путать с другими причинами диспепсии.
  • Гастродуоденальные симптомы болезни Крона включают эпигастральную боль, тошноту и рвоту.
  • Внекишечные проявления, периферический артрит, конъюнктивит, увеит и эписклерит. Эндоскопия по­казывает воспалительный процесс с мигрирующими очагами, свищами, афтозными изъязвлениями, при этом слизистая прямой кишки остается интактной. Вовлечение тонкой кишки видно при рентгеноскопии в виде продольных и поперечных изъязвлений (из­менения в виде булыжной мостовой), сегментарного колита и частых стриктур.
  • Основанное на ИПП тройное лечение состоит из ингибитора протонной помпы (ИПП) (напри­мер, омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабе- празол 20 мг, эзомепразол 40 мг) и 2 антибио­тиков (кларитромицин 500 мг и амоксициллин 1 г или кларитромицин 500 мг и метронидазол 500 мг у пациентов с аллергией на пеницил­лин), каждый два раза в день в течение двух не­дель. После завершения антибактериальной те­рапии, чтобы гарантировать полное заживление язвы, ИПП должен применяться один раз в день еще в течение 2-4 недель при дуоденальной язве и 4-6 недель при язве желудка.3
  •  Основанное на висмуте тройное лечение состоит из 525 мг висмута и двух антибиотиков (тетра­циклин 500 мг, метронидазол 250 мг), каждый четыре раза ежедневно в течение двух недель. В случае активной язвы, для оптимизации за­живления язвы дополнительно рекомендуется применение антисекреторного средства, такого как антагонист Н2-рецепторов (например, рани- тидин 150 мг два раза в день).
  •  Лечите вызванные НПВП язвы при условии пре­кращения их приема, если это возможно, аде­кватным курсом стандартного лечения с антаго­нистом Н2-гистаминовых рецепторов или ИПП. Если НПВП необходимо продолжить, назначьте ИПП.
  •  Н. pyfon-отрицательные язвы, которые не вызва­ны НПВП, могут лечиться соответствующими антисекреторными препаратами, антагонистами рецепторов Н или ИПП.

НАБЛЮДЕНИЕ

  • Для документирования заживления желудочных язв и исключения рака желудка требуется эндоскопия, она выполняется спустя 6-8 недель после начального диагноза.
  • При неосложненной язве не требуется подтверждение исчезновения Н. pylori.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам с ЯБЖДК рекомендуется сбалансированное питание через равные временные интервалы, отказ от алкоголя и курения (которые замедляют заживление язвы и увеличивают частоту рецидивов); в отдельных случаях может быть полезным психологическое противострессовое консультирование.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить