РИСУНОК. Язвенный колит ректосигмоидного отдела обо­дочной кишки, колоноскопия.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

20-летний мужчина обратился к врачу с жалобами на понос» длящийся несколько дней и сопровождающийся выделением скудного количества крови из прямой киш­ки при каждом акте дефекации. Это уже второй эпизод кровавого поноса: первый развился несколько недель назад, и» казалось, самостоятельно купировался в течение нескольких дней. При каждом акте дефекации пациента беспокоят колики, но между приступами диареи он чув­ствует себя хорошо. Он не выезжал за пределы Соеди­ненных Штатов. Пациент еврейской национальности, его кузина страдает болезнью Крона. При колоноскопии визуализируется отечная слизистая с поверхностными изъязвлениями и экссудацией в пределах ректосигмоидного отдела, на основании чего у пациента диагностиро­ван язвенный колит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  •  Частота язвенного колита (неспецифический язвен­ный колит—НЯК) в Соединенных Штатах составляет 11/100000; это выше, чем частота в Европе или Азии.
  •  Кривая заболеваемости имеет два пика: чаще всего бо­лезнь развивается в возрасте 15-30 и 60-80 лет.
  •  Более всего предрасположены лица еврейской нацио­нальности (особенно ашкенази), за ними следуют представители европеоидной белой расы нееврейско­го происхождения, афроамериканцы, латиноамери­канцы и уроженцы Азии.
  •  Играет определенную роль наследственность (поли- генная); конкордантность у монозиготных близнецов составляет 20%, а риск развития заболевания у при первой степени родства—10%.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Неизвестная этиология. Согласно современной тео­рии патогенеза, колит развивается вследствие неаде­кватной реакции на микрофлору толстой кишки или нарушения регуляции иммунных клеток кишечни­ка — недостаточной супрессии иммунного ответа и тканевых репаративных процессов.

Различные патогенные кишечные микроорганизмы (например, Salmonella, Shigella species, а также campy-lobacter) могут спровоцировать НЯК. Это предполо­жение подтверждается результатами большого груп­пового исследования, где отношение рисков развития воспалительного заболевания кишечника состави­ло 2,4 (95% доверительный интервал [ДИ], 1,7-3,3) в группе пациентов, перенесших эпизод инфекци­онного гастроэнтерита по сравнению с контрольной группой; риск был наибольшим в течение первого года после перенесенной инфекции.

  • Психологические факторы (например, резкое измене­ние образа жизни, ежедневные стрессовые факторы) усугубляют симптоматику.
  • При продолжительном течении НЯК отмечается по­вышенный риск развития дисплазии и рака ободоч­ной кишки. У пациентов с панколитом через 8-10 лет после начала заболевания риск составляет 0,5-1% в год. Результаты группового исследования подтвер­ждают повышенный риск развития рака ободочной кишки, но только у пациентов с распространенным язвенным колитом.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика осуществляется на основании данных кли­нического обследования; данных сигмоскопии; гисто­логического обследования; отрицательных результатов исследования кала на бактерии, токсин Clostridium difficile, паразитов и их яйца.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  •  Основные симптомы — понос, ректальные крово­течения, тенезмы (т.е. позывы с чувством неполной эвакуации кала), отделение слизи и боли в животе по типу колик.
  •  Пациентам с активным процессом выполняется сигмоскопия для оценки состояния слизистой.
  •  Заболевание классифицируется в зависимости от тя­жести на основании клинической картины и резуль­татов эндоскопии; лечение зависит от формы забо­левания.
  • Легкая: менее четырех актов дефекации в день, не­большое количество крови в стуле, анемия отсут­ствует или легкая, СОЭ < 30 мм, слизистая гипере- мированная, мелкозернистая, сосудистый рисунок ослаблен.
  • Средней тяжести: от четырех до шести актов дефе­кации в день, умеренное количество крови в сту­ле, легкое повышение температуры тела, анемия (75%), выраженная гиперемия и грубая зерни­стость слизистой, контуры сосудов не видны, кро­вотечение при контакте, язвы отсутствуют.
  • Тяжелая: более шести актов дефекации в день, большое количество крови в стуле, повышение температуры тела, тахикардия, анемия различных степеней, СОЭ >30 мм, слизистая спонтанно кро­воточит, присутствуют язвы.

Экстраинтестинальные проявления чаще встречают­ся при болезни Крона:

  • Дерматологические — узловатая эритема (10%), коррелирующая с активностью заболевания, и ган­гренозная пиодермия (пустула, которая увеличива­ется в размерах и изъязвляется, окруженная фиоле­товым ободком) у 1—12% пациентов,
  • Ревматологические — периферический артрит, ан- килозирующий спондилит и симметричный са- кроилеит (< 10%). о Глазные — конъюнктивит, увеит, ирит и эпискле­рит (1—10%). о Гепатобилиарные—жировой гепатоз. 
  • Сердечно-сосудистые — повышенный риск глу­бокого венозного тромбоза, легочной эмболии и инсульта (из-за гиперкоагуляции вследствие тромбоцитоза и внутрикишечной потери анти- тромбина III и других факторов); эндокардит; мио­кардит и плевроперикардит,
  • Кости—остеопороз и остеомаляция вследствие де­фицита витамина D и нарушения абсорбции каль­ция.
  • Тяжелые осложнения включают токсический колит (у 15% болезнь дебютирует в тяжелой форме), мас­сивное кровотечение (у 1% пациентов с тяжелыми приступами), токсический мегаколон (т.е. диаметр поперечной ободочной кишки >5-6 см) (5% присту­пов; может быть спровоцирован электролитными на­рушениями и употреблением наркотиков), кишечная непроходимость, вызванная стриктурами, развивает­ся у 10% пациентов.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

  •  У половины пациентов поражение слизистой ограни­чено прямой кишкой или ректосигмоидным отделом, у 30-40% заболевание распространяется за пределы прямой кишки, но не поражает всю ободочную киш­ку, у 20% развивается тотальное поражение ободоч­ной кишки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Острое заболевание вызывает повышение уровня мар­керов острого воспаления (например, С-реактивного белка) и увеличение СОЭ (редко встречается у паци­ентов с изолированным проктитом).
  • Необходим анализ на уровень гемоглобина (для оцен­ки анемии) и тромбоцитов (для выявления реактив­ного тромбоцитоза).
  • В будущем, вероятно, будет доступна серологическая диагностика, которая поможет дифференцировать НЯК от болезни Крона и других заболеваний, сопро­вождающихся диареей.

При эндоскопии видна рыхлая слизистая с экс­судатами над поверхностными язвами сигмовидной кишки

РИСУНОК. При эндоскопии видна рыхлая слизистая с экс­судатами над поверхностными язвами сигмовидной кишки. Отек слепой кишки вместе с тем указывает на наличие панколита. При биопсии подтвержден диагноз язвенного колита.

Псевдополипы при активном НЯК

РИСУНОК. Псевдополипы при активном НЯК, колоноскопия.

ЭНДОСКОПИЯ И МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

  •  Проводят колоноскопию и илеоскопию с биопсией слизистой для диагностики воспалительных заболе­ваний кишечника и дифференциальной диагностики НЯК и болезни Крона.

При колоноскопии как при активном, так и при неактивном НЯК встречаются псев­дополипы.

  •  У пациентов с тяжелой формой заболевания при рентгенографии в положении на спине можно обна­ружить отечные неровные контуры кишки, утолще­ние слизистой и токсическое расширение.
  •  Бариевая ирригоскопия с одинарным контрастирова­нием— от мелкой зернистости слизистой на ранних стадиях заболеваниях до утолщения слизистой с по­верхностными язвами; отечные гаустры или, при дли­тельном течении заболевания, исчезновение складок в сочетании с укорочением и сужением ободочной кишки. При наличии глубоких язв—сквозное изъязв­ление слизистой выглядит как язва в виде запонки.
  • Информативность компьютерной томографии (КТ) ограничена, при этом исследовании можно выявить утолщение стенок, отсутствие утолщений тонкой кишки, увеличение объема преректальной или пресакральной жировой клетчатки и аденопатию.
  • У пациентов с иммунодефицитом различные инфекции, в том числе микобактериальнме, цитомегаловирусные и паразитарные, вызванные простейшими, могут напоминать клиническую картину НЯК.
  • Ишемический колит может проявляться внезапными болями в левом нижнем квадранте, позывами на де фекацию и наличием ярко-красной крови в прямой кишке. Заболевание может быть хроническим и диффузным, и о нем необходимо помнить при обследо­вании престарелых пациентов с гиперкоагуляцией или перенесших операцию на брюшной аорте. При эндоскопии часто наблюдается резкая граница между неизмененной слизистой прямой кишки и зоной вос­паления в нисходящей ободочной кишке или селезе­ночном изгибе (рис.).

Колит Крона с глубокими продольными язвами

РИСУНОК. Колит Крона с глубокими продольными язвами и неизмененной тканью между ними. При исследовании не было выявлено патологических изменений тканей, лежащими между язвами, на основании чего была диагностирована бо­лезнь Крона. Язвенный колит вызывает диффузные изменения, тогда как при болезни Крона остаются интактные участки кишки, как у этого пациента.

  • Колит, вызванный приемом нестероидных проти­вовоспалительных препаратов, клинически проявляется поносом и болями, но может осложняться кровотечением, непроходимостью и перфорацией. Правильной диагностике способствуют данные ана­мнеза, симптомы исчезают после отмены препарата.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Неизвестная этиология. Согласно современной тео­рии патогенеза, колит развивается вследствие неаде­кватной реакции на микрофлору толстой кишки или нарушения регуляции иммунных клеток кишечни­ка — недостаточной супрессии иммунного ответа и тканевых репаративных процессов.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого заболевания зависит от активности про­цесса:

  • Легкая форма — перорально препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-aminosalicylic acid — ASA) (на­пример, сульфасалазин (4-8 г/д), асакол (2,4-4,8 г/д) и пентаза (2-4 г/д); также эффективны местные клиз­мы с месаламином. Клиническое улучшение наблю­дается у 50-75% пациентов при приеме 2 г/д 5-ASA, у такого же количества больных при дозировке от 1,5 до 4 г/д будет поддерживается ремиссия.
  • Средней тяжести — 5-ASA (перорально или в клизме) в комбинации с глюкокортикостероидами перораль­но или в клизме (40-60 мг/д или 1 мг/кг/д преднизона или эквивалентная доза).
  • После достижения положи­тельного эффекта (в среднем через 7-14 дней), дозу стероидов можно снижать на 5 мг преднизона в не­делю до дозы 20 мг, а затем при дозе ниже 20 мг на 2,5-5 мг/неделю.
  • Тяжелая—то же, что и при среднетяжелой форме, но глюкокортикостероиды можно вводить внутривенно (метилпреднизолон 40-60 мг/д или гидрокортизон 200-300 мг/д) в условиях стационара.
  • Фульминантная форма — в/в глюкокортикостероид в сочетании с циклоспорином в/в (2—4 мг/кг/д). Вну­тривенное введение циклоспорина — эффективный способ избежать хирургического вмешательства у па­циентов с тяжелым резистентным к кортикостерои­дам НЯК.
  • Иммуномодуляторы показаны пациентам с хрони­ческим активным кортикостероид-зависимым яз­венным колитом (азатиоприн 2,0-3,0 мг/кг/д или, 5-меркаптопурин 1,0—1,5 мг/кг/д) для снижения или (желательно) отмены кортикостероидов. Также в та­ких случаях можно применять инфликсимаб, напри­мер, в комбинации инфликсимаб/антиметаболическая терапия.
  • Биологическая терапия (например, антитела к факто­ру некроза опухоли) все шире применяется при вос­палительных заболеваниях кишечника, но побочные эффекты включают в себя тяжелые инфекции.

Оперативное лечение (тотальная колэктомия с илеостомией или сфинктер-сохраняющая операция выпол­няется примерно у половины пациентов с НЯК в течение 10 лет после начала заболевания. Показания к оператив­ному лечению следующие:

  • Резистентное или фульминантное течение
  • Токсический мегаколон
  • Массивное кровотечение
  • Толстокишечная непроходимость
  • Рак, дисплазия толстой кишки или профилактика рака

Ишемический колит

РИСУНОК. Ишемический колит у престарелого пациента.

РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Пациента необходимо проинформировать о непред­сказуемом течении заболевания и необходимости частых консультаций с квалифицированным спе­циалистом для лечения, поддерживающей терапии и наблюдения.
  • Перед принятием решения об оперативном лечении необходима попытка консервативного лечения; женщин с НЯК необходимо информировать о том, что тотальная колэктомия примерно втрое увеличивает риск бесплодия.

НАБЛЮДЕНИЕ

  • Необходимо обеспечить информационную поддерж­ку пациента в отношении побочных эффектов
  •  Пациентам, долгое цюи получающим лечение кор- тикостероилами. реюмендта ежегодно проходить офтальмологическое обследование.

 У пациентов с существующим НЯК возрастает риск развития дисплазии и рака ободочной кишки. У пациентов с панколнтом через 8-10 лет после начала заболевания риск: составляет 0.5-1% в год. Ва­рианты веления включают в себя профилактическое оперативное лечение или наблюдение с выполнением колоноскопии с биопсией ежегодно или раз в два года. Однако не получено четких данных, подтверждаю­щих, что наблюдение с выполнением колоноскопии увеличивает выживаемость у пациентов с распро­страненным колитом. Доказано, что  пациентов, на­ходящихся пол наблюдением, рак чаше выявляется на более ранних стадиях.

Геморроидальные подушки (субэпителиальная соединительная ткань и гладкая мускулатура) окружа­ют и поддерживают дистальные анастомозы между верхними прямокишечными артериями и верхними, средними и нижними прямокишечными венами. Ге­морроидальные по лутки формируют три геморрои­дальных комплекса, в норме перекрывающих аналь­ный канал, оказывающих сопротивление анальному явлению и предотвращающих повреждение заднего прохода, тем самым способствуя удержа­нию кала.

Геморроидальные ткани обеспечивают получение важной сенсорной информации, позволяющей диф­ференцировать жидкий, твердый стул и газы.

Патологический отек анальных подушек, часто раз­вивающийся из-за напряжения при дефекации, вы­зывает застой крови в артериовенозных сплетениях, что может привести к растяжению поддерживающих мышц и, в конечном итоге, выпадению ткани прямой кишки через анальный канал.