Осадок мочи — гематурия, пиурия и цилиндрурия

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

47-летняя женщина обратилась к врачу с сильными неиррадиирующими болями в правом боку. При исследова­нии мочи с помощью тест-полосок выявлена гематурия, при микроскопии отмечено большое количество эритро­цитов в поле зрения. Пиурия и бактериурия отсутствовали. Врач назначил обезболивающее и напра­вил больную на КТ-урографию. При КТ-урографии выявлен камень в правом мочеточнике и легкий гидро­нефроз. К счастью для пациентки, при мочеиспускании после исследования камень вышел.

РИСУНОК. Эритроциты в моче женщины при выходящем камне почки. Некоторые эритроциты имеют зазубренные края, видна одна эпителиальная клетка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

•  Гематурия (2—5 эритроцитов в поле зрения) при одно­кратном анализе мочи и при отсутствии другой сим­птоматики наблюдается часто и чаще всего вызвана менструациями, аллергией, физическими нагрузка­ми, вирусной инфекцией или легкой травмой.
•  При анализе результатов обследования военнослужа­щих за 10 лет частота составила 38%.
•  Персистирующая (>3 эритроцитов в поле зрения более чем в трех анализах) и выраженная гематурия (>100 эритроцитов в поле зрения, или макрогемат­урия) в 9,1% из более чем 1000 случаев сопутствовала выраженным патологическим изменениям.

Изолированная пиурия (>2-10 лейкоцитов в поле зрения) встречается нечасто, поскольку воспалитель­ным процессам в мочевыводящих путях обычно со­путствует гематурия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Причины гематурии различны, включая

• Идиопатическая (чаще встречается в молодом воз­расте).
• Камни.
• Новообразования (частота увеличивается с возра­стом).

• Пиурия часто вызвана инфекцией мочены водящих путей.
• Наличие бактерий (> 10² микроорганизмов в мм или > 10⁵ в средней порции мочи) указывает на развитие инфекции.
• Наличие лейкоцитарных цилиндров характерно дли пиелонефрита.
• Лейкоциты и/или лейкоцитарные цилиндры появляются при тубулоинтерстициальных процессах, таких как интерстициальный нефрит, системная красная полчан ка или отторжение трансплантата.
•  Моченые цилиндры образуются только в дистальном извитом канальце или в собирательной трубке (дистальный отдел нефрона).
•  Гиалиновые цилиндры состоят из мукоиротеина, секретируемого канальцевым эпителием нефронов. Эти прозрачные цилиндры наиболее часто встречающийся тип цилиндров, они могут наблюдаться и у здоровых людей после интенсивной физической нагрузки или при обезвоживании.
• Зернистые цилиндры второй но частоте встречаемости тип цилиндров (рис.. Они образуются при разрушении клеточных цилиндров или при агрегации альбуминов или легких цепей иммуноглобулином. В зависимости от размера включений они подразделяются на мелкозернистые и крупнозернистые, но днагностического значения такая классификации не имеет.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

РИСУНОК. Эритроцитарный цилиндр, появление которого вызвано кровотечением в канале почечного клубочка. Эти цилиндры наблюдаются при гломерулонефрите, нефропатии IgA, волчаночном нефрите, синдроме Гудпасчера и грануломатозе Вегенера. Эршроцитармые цилиндры всегда являются признака­ми патологического процесса.

РИСУНОК. Пиурия и бактериурия у женщины с инфекци­ей мочевыводящих путей. На влажный препарат отцентрифугиронанной мочи добавлен простой краситель. Хотя наблюдаются и эпителиальные клетки, посев позволил диагностировать инфек­цию мочевыводящих путей, а не простое обсеменение.

• Другие проявления болезней клубочков включают В Себя почечную недостаточность различных степе ней, отеки, олигурию и гипертензию.
• Гематурия у пациентов с болезнаями клубочков или нарушениям и метаболизма чисто протекает бессимптомно. Камни почек могут вызывать боли по фланку на стороне поражения и/или и животе, иррадиирующие и них на той же стороне, яички или вульву, или симптомы раздражения — частое, императивное мочеиспускание или дизурия при локализации камня 1 моченом пузыре.
• Симптомы инфекции мочевыводящих путей включают в себя дизурию, никтурию, императивное мочеиспускание, неприятный запах мочи или комбинацию этих симптомов; положительные отношения подобия, однако, низки (1-2).
• Симптомы пиелонефрита включают озноб и дрожь, повышение температуры тела, тошноту, рвоту и боли в правом боку.
• Могут оказаться информативными сведения о пали чии почечной недостаточности в семейном анамнезе, микрогематурии или травме в анамнезе, снижении веса и изменении объема мочи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Исследование на персистирующую гематурию или макрогематурию включает следующие элементы:

•  Микроскопия осадка мочи, поиск измененных кле­точных элементов пли эритроцитарных цилиндров (рис.) и анализ суточной мочи на протеинурию. 
• При положительных результатах можно предполо­жить заболевание клубочков и назначить культу­ральный посев крови, анализ на антитела к клубоч­ковой базальной мембране, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, комплемент, крио­глобулины, серологические реакции на гепатиты, реакцию преципитации с кардиолипиновым анти­геном на сифилис (VDRL), анализ на ВИЧ и антистрептолизин-О; возможно, понадобится биопсия почки.
• При отрицательном результате анализов и наличии осадке мочи лейкоцитов или лейкоциилиндров возникает подозрение на инфекцию: следует назначить посев мочи; - наиболее часто встречающийся возбуди­тель неосложненного цистита (80%). Лейкоциты : в сочетании с большим количеством эпителиаль­ных клеток, особенно у женщин, указывают на об­семенение образца мочи, в этом случае анализ нуж­но повторить.

РИСУНОК. Прозрачные полковые гиалиновые цилиндры— наиболее часто встречающийся тип—могут наблюдаться в моче здоровых людей. Медленный ток концентрированной мочи, обычно при обезвоживании, физических нагрузках и/или приеме диуретиков способствуй! образованию гиалиновых цилиндров.

• При отрицательных результатах и отсутствии лей­коцитов, необходим электрофорез гемоглобина, цитологическое исследование мочи, анализ мочи членам семьи на гематурию или маркеры заболе­ваний клубочков, а также анализ суточной мочи на кальций и мочевую кислоту.
• Если все вышеперечисленные анализы отрицатель­ны, выполните внутривенную пиелографию и/или УЗИ почек.
• При отрицательных результатах проведенных ис­следований проводится цистоскопия.
• Если патологических изменений не выявлено, на­значьте КТ почек; при положительном результате может потребоваться открытая биопсия почки, 
• Если результаты всех вышеперечисленных иссле­дований отрицательны, пациент подлежит наблю­дению с периодическим обследованием.
• Если при исследовании мочи выявлены эритроцитарные цилиндры  в сочетании с протеинурией, следует учесть вероятность наличия нефротиче­ского синдрома вследствие диабета или амилоидоза.

Учтите, что эритроцитарные цилиндры неустойчивы и лучше всего определяются в свежих образцах мочи.

РИСУНОК. Крупнозернистый цилиндр. Появление зерни­стых цилиндров указывает на наличие патологических изменений почек. Это неспецифический признак, который может наблюдать­ся при различных заболеваниях почек.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зависит от причины изменений:

•  Цистит лечится соответствующими антибиотиками в зависимости от данных о чувствительности Е. coli в конкретном регионе (например, нитрофурантоин обычно эффективен).
•  Неосложненный пиелонефрит лечится соответствую­щими антибиотиками амбулаторно (например, пер- оральные хинолоны в течение 7-14 дней или внутри­венно однократно цефтриаксон (1 г) или гентамицин (3-5 мг/кг) с последующим назначением пероральных хинолонов в течение 7-14 дней). При пиелонефрите обязательно должен выполняться посев мочи с целью выбора лечения.

Беременным женщинам, возможно, потребуется гос­питализация.