КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

74-летний мужчина обратился к врачу с жалобами на сильные постоянные боли, иррадиирующие в гипогастрий и левое яичко, в течение двух дней. В течение нескольких лет он отмечал частое мочеиспускание, никтурию, задержку и подтекание мочи, которые со временем постепенно усилились. При КТ выявлен левосторонний гидронефроз (рис.). В зоне мочеточниково-пузыр­ного соустья у пациента отмечается образование неправильной формы, сдавливающее мочевой пузырь. Была выполнена биопсия, диагностирован рак предстательной железы.

Левосторонние гидронефроз и гидроуретер

РИСУНОК. На внутривенной урограмме отмечаются лево­сторонние гидронефроз и гидроуретер.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • Самая частая причина врожденного двустороннего гидронефроза — задний клапан уретры (у мужчин). Другие причины включают в себя сужение мочеточнико-лоханочного сегмента или мочеточнико-пузыр- ного соустья.
  • Среди приобретенных причин у взрослых преобла­дают опухоли лоханки, почечные камни и стриктуры уретры. При развитии почечной колики высока ве­роятность наличия камня почки (90% в одном иссле­довании).
  •  Гидронефроз часто встречается у беременных из-за сдавления увеличенной маткой и функциональных эффектов прогестерона.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

  •  Двусторонний гидронефроз развивается при блоке оттока мочи на уровне мочевого пузыря или ниже.
  •  Односторонний гидронефроз развивается вследствие блока оттока мочи выше уровня мочевого пузыря.
  •  Причины этого состояния многочисленны и вклю­чают в себя врожденные, приобретенные внутрен­ние (например, конкременты, воспаление и травма) и приобретенные внешние (например, беременность или лейомиома матки, ретроперитонеальный фи­броз). Внутри этих групп обструкция может быть вы­звана механическими или функциональными нару­шениями (например, нейрогенный мочевой пузырь).

ДИАГНОСТИКА

У детей гидронефроз или мегауретер часто выявляются при плановом ультразвуковом исследовании. Исследо­вания для исключения гидронефроза у взрослых часто начинаются после выявления азотемии (вызванной нарушением экскреторной функции натрия, мочевины и воды). Внезапная или впервые выявленная гипертензия (вследствие увеличения выброса ренина при односто­ронней обструкции) также может служить поводом для начала обследования. Первое диагностическое исследова­ние— катетеризация мочевого пузыря. Появление мочи указывает на наличие обструкции ниже шейки мочевого пузыря,

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  •  Боль. Этот симптом наиболее часто заставляет взрос­лых пациентов обращаться за медицинской помо­щью. Обычно она вызвана растяжением системы кол­лекторов или капсулы почки. Боль часто описывается как сильная, постоянная, иррадиирующая в гипогаст- рий, яички или половые губы. Боль в боку при моче­испускании— патогномоничный симптом пузырно­мочеточникового рефлюкса.
  •  Нарушения экскреторной функции или затруднения мри мочеиспускании: олигурия и анурия—симптомы полной обструкции, тогда как полиурия и никтурия возникают при частичной обструкции (нарушение функции концентрирования мочи вызывает осмоти­ческий диурез).
  • При физикальном исследовании можно обнаружить растяжение почки или мочевого пузыря. При ректаль­ном исследовании выявляется увеличение предста­тельной железы или объемное образование прямой кишки/таза, при обследовании таза — увеличенная матка или опухолевидное образование в малом тазу.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе мочи определяется гематурия, пиурия или бактериурия, но часто при исследовании осадка мочи патологические изменения отсутствуют.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Ультразвуковое исследование в диагностике гидро­нефроза при отсутствии поступления мочи после катетеризации мочевого пузыря имеет чувствитель­ность и специфичность 90%.
  • Если причину заболевания выявить не удалось, необ­ходимо выполнить внутривенную урографию иУилн КТ с целью диагностики внутрибрюшных или забрюшинных патологических изменений.
  • В одном исследовании чувствительность МР-пиелографии (по сравнению с ультразвуковым исследова­нием и урографией) при выявлении камней, стриктур и врожденных стриктур мочеточнико-лоханочного сегмента составила 68,9%, 98,5% и 100% соответствен­но, со специфичностью 98%. Отмечена высокая точ­ность при определении уровня обструкции (100%).
  • Антеградная (через чрезкожный мочеточниковый катетер) или ретроградная урография (введение мо­четочникового катетера через цистоскоп) показана пациентам с азотемией и нарушенной экскреторной функцией или больным с высоким риском развития острой почечной недостаточности на фоне внутри­венного введения контрастирующего препарата (т.е. диабет, множественная миелома).
  • Экскреторная цистография информативна при диа­гностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и об­струкции уретры и шейки мочевого пузыря.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  • Гидронефроз обычно выявляется при обследовании по поводу болей в боку или почечной недостаточности.
  • Ниже перечислены другие причины болей в животе:
  • Пиелонефрит—повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота и диарея часто развиваются вместе с симптомами цистита или без них.
  • Холелитиаз — боль обычно локализуется в эпигастрии и верхнем правом квадранте (желчная колика), часто развиваются тошнота и рвота.
  • Другие урологические заболевания, в том числе об­струкция мочеточнико-пузырного соединения, субкапсулярная гематома почки и почечноклеточная карцинома.

Причины необъяснимой почечной недостаточности у взрослых:

  • Гипоперфузия (преренальная недостаточность).
  • Острый тубулярный некроз, интерстициальные, гло­мерулярные или капиллярные болезни (интраренальная недостаточность).
  • Гипоперфузия и острый тубулярный некроз вызыва­ют большинство случаев острой почечной недоста­точности.

ЛЕЧЕНИЕ

Крупный кальцинат неправильной формы (стрелка), проявление уретеролитиаза

РИСУНОК. Крупный кальцинат неправильной формы (стрелка), проявление уретеролитиаза, в левой половине таза у того же пациента, что и на рис выше.

 
  •  В большинстве случаев неонатального гидронефроза и диагностированного в пренатальном периоде пер­вичного мегауретера нужно ожидать спонтанного разрешения или уменьшения расширения мочевыде­лительной системы.4,5
  •  Пациенты с гидронефрозом, осложненным инфек­цией, должны получать адекватную антибиотикоте- рапию в течение 3-4 недель. При хронической или рецидивирующей односторонней инфекции может потребоваться нефрэктомия.
  •  Пациентам с почечной недостаточностью показан диализ.
  •  Плановая дренирующая операция выполняется при персистирующих болях или прогрессирующем ухуд­шении функции почек.
  • Функциональные нарушения устраняются частым опорожнением или катетеризацией, и/или антихо- линергическими препаратами.

НАБЛЮДЕНИЕ

  •  Новорожденных и младенцев с неразрешившимся гидронефрозом или мегауретером необходимо пе­риодически осматривать, выполняя ультразвуковое исследование и, возможно, сцинтиграфию почек.
  •  Прогноз у взрослых пациентов зависит от длитель­ности и выраженности обструкции и сопутствующих осложнений, в том числе инфекции; после полной об­струкции в течение 1—2 недель возможно частичное восстановление функции почек, но после восьми не­дель восстановление маловероятно.
  •  Постобструктивный диурез может сопровождаться потерей натрия, калия и магния, что в случае развития гиповолемии, гипотонии или электролитных нару­шений может потребовать заместительной терапии.