КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
22-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на отсутствие менструации в течение примерно двух месяцев (месячные обычно нерегулярные). Она жалуется на плохое самочувствие по утрам, другие жалобы отсутствуют. Анализ мочи подтвердил беременность. На рис. визуализируется плод, уточненный срок гестации оценивается в девять недель (внутриутробный возраст плода-ВВП).
РИСУНОК. Ультразвуковое исследование плода, уточненный гестационный возраст 9 недель. Исследование выполняется при помощи вагинального датчика, видны плодные оболочки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
У женщин, находившихся под наблюдением и получавшим необходимое лечение в антенатальном периоде, отмечаются более низкие показатели смертности матери и плода и лучшие исходы беременности.Однако оптимальные составляющие пренатального ведения в качественно организованных исследованиях тщательно не изучались.
В Соединенных Штатах в 2003 г. 84,1% беременных женщин наблюдались врачом в первом триместре, и только 3,5% не велись врачом или поступали под наблюдение в третьем триместре. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет осуществлять относительно точную внутриутробную оценку гестационного возраста плода, его развития и анатомии. Большинство беременных в Соединенных Штатах проходит ультразвуковую диагностику по разнообразным показаниям.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
УЗИ применяется для оценки гестационного возраста и для расчета ожидаемой даты родов. УЗИ особенно информативно при нерегулярных месячных, когда сроки последнего менструального периода неизвестны, или у пациенток, которые забеременели во время приема гормональных контрацептивов.
Исследование плановых антенатальных визуализационных и ультразвуковых методов диагностики -- рандомизированное исследование планового скринингового УЗИ в акушерстве. В него были включены более 15000 женщин. Результаты исследования показали, что проведение планового скринингового УЗИ позволяет значительно чаще выявлять патологию плода, но не влияет на исходы беременности, в том числе на смертность, преждевременные роды, вес и заболеваемость новорожденных.
Вагинальное кровотечение в первом триместре развивается в 20-40% беременностей. Дифференциальный диагноз включает в себя вероятный спонтанный выкидыш, эктопическую беременность и гестационную трофобластическую болезнь.
На нелеченную внематочную беременность приходится значительная часть случаев заболеваемости и смерти, часто вследствие разрыва трубы и потенциально опасного для жизни кровотечения. Диагноз маточной беременности почти всегда достоверно исключает эктопическую беременность, кроме случаев зачатия с применением вспомогательных репродуктивных технологий. » Угрожающий, неполный или полный спонтанный аборт может вызвать кровотечение в первом триместре. До трети диагностированных беременностей заканчиваются ранним невынашиванием. Причиной невынашивания также может быть эктопическая беременность. С помощью УЗИ можно диагностировать наличие оболочек плода в матке.
РИСУНОК. УЗИ одного из близнецов на 9 неделе.
УЗИ в комбинации с серологической диагностикой является наиболее чувствительным методом выявления анеуплоидии. Эти два исследования в первом триместре беременности могут выявить более 90% синдромов Дауна и других анеуплоидии. Большинство патологических результатов серологических тестов соотносятся с предполагаемой датой родов, вычисленной на основании УЗИ.
ДИАГНОСТИКА
Цели базового УЗИ в первом триместре следующие:
- Подтвердить наличие маточной (или заподозренной эктопической) беременности.
- Оценить сроки гестации.
- Оценить жизнеспособность плода.
- Диагностировать многоплодную беременность.
- Оценить тазовые органы матери на предмет врожденной или приобретенной патологии.
- Биометрия плода используется для расчета гестационного возраста и веса плода, измерения можно выполнять при трансвагинальном и/или трансабдоминальном УЗИ. Поскольку вариабельность размеров плода в первом триместре минимальна, этот период является оптимальным для расчета и оценки гестационного возраста. Трансвагинальное УЗИ обычно выполняется на более ранних сроках для оценки плодных оболочек, желточного мешка и развития эмбриона, тогда как трансабдоминальное УЗИ обеспечивает лучшую визуализацию на более поздних сроках в первом триместре.
- В течение первых пяти недель беременности эндометрий выглядит трехслойным, четкие признаки маточной беременности обычно отсутствуют. Наличие плодных оболочек — первый выявляемый при УЗИ признак. Первый расчет гестационного возраста выполняется на основе измерений диаметра плодного мешка. Желточный мешок (рис.)—первая появляющаяся анатомическая структура, развивающаяся в плодном мешке на сроках около пяти недель гестации. Плодный мешок диаметром 8 мм или больше, с пустым желточным мешком или с отсутствующим фетальным полюсом свидетельствует о патологической беременности.
- Эмбриональный диск становится видимым на сроках гестации около 5-6 недель. Если видимый эмбрион слишком мелкий, чтобы выполнить измерения, наличие сердечной активности указывает на срок гестации примерно шесть недель. При наличии видимого фетального полюса прямое измерение копчиково-теменного размера плода позволяет наиболее точно оценить гестационный возраст. Копчиково-теменной размер—это среднее из трех измерений самого длинного прямого отрезка эмбриона от наружного края головного полюса до крестца.
- Бипариетальный размер может использоваться на более поздних сроках в первом триместре. Этот показатель характеризуется высокой воспроизводимостью и на сроках между 14 и 20 неделями гестации позволяет определять гестационный возраст с точностью до семи дней. Бипариетальный размер нужно определять в плоскости, пересекающей третий желудочек и зрительные бугры. Должен визуализироваться серп головного мозга. При измерении метки устанавливаются на наружный край проксимального отдела черепа и на внутренний край дистального отдела черепа. Длину бедра можно измерять на сроках гестации около 10 недель, но этот показатель становится более точным после 20 недель гестации.
РИСУНОК. Ультразвуковое исследование плода на сроке 13 недель 3 дня по датам: видны голова и позвоночник, копчиково-теменной размер составляет 6,98 см. По данным УЗИ ВВП составляет 13 недель 3 дня (точно совпадает со сроком по дате).
РИСУНОК. Ультразвуковое исследование того же плода на сроке 13 недель 3 дня: бипариетальный диаметр плода 2,51 см, что соответствует ВВП 14 недель и 2 дня. Расхождение в 1 неделю в пределах погрешности измерений при УЗИ на этой стадии беременности.