КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
35-летняя женщина обратилась к врачу по поводу сильного зуда влагалища и вульвы. Она также жалуется на густые» белые выделения. На рис. представлена картина влагалища и шейки матки женщины, и вульва больной и на рис. 3 — нативный препарат. Лечение безрецептурными интравагинальными препаратами оказалось успешным.
РИСУНОК. Кандидозный вагинит. Обратите внимание на густые, белые, липкие, творожистые выделения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
75% всех женщин в США имеют в течение жизни как минимум один эпизод вульвовагинального кандидоза. Самым распространенным возбудителем является Candidaalbicans. Частота заболевания продолжает расти.
Кандидозный вагинит нередко является ятрогенным осложнением антибиотикотерапии вследствие изменений влагалищной флоры. Примерно у половины женщин отмечается несколько эпизодов, а у 5% заболевание рецидивирует.
Рецидивирующий кандидозный вагинит наступает вследствие рецидива, реже вызывается реинфекцией. Рецидивирующая инфекция может быть вызвана реколонизацией влагалища микроорганизмом рода Candidaиз прямой кишки. Рецидивирующий кандидоз устанавливается при наличии четырех или более эпизодов симптоматического заболевания в год и наблюдается менее чем у 5% женщин.
РИСУНОК. Кандидоз вульвы проявляется беловатыми пятнистыми бляшками на фоне эритемы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Большинство случаев вульвовагинального кандидоза выявляется микроорганизмом Candidaalbicans. Возбудителями в четверти всех случаев кандидозной вульвовагинальной инфекции являются два новых вида Candidaglabrata и Candidatropicalis. Организмы устойчивы к действию безрецептурных кремов с имидазолом. Устойчивость к лекарствам у видов Glabrata и Tropicalis развивается гораздо быстрее, чем у вида Albicans.
Заболевание проявляется зудом в области вульвы на фоне эритемы влагалища и вульвы. Характерная краснота тканей вульвы вызывается этанолом, побочным продуктом кандидозной инфекции. Это соединение этанола является также причиной симптомов зуда. Характерным для эритемы вульвы являются неравномерные края и наличие сателлитных очагов.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз обычно устанавливается по характерным признакам. Белые выделения могут отмечаться или отсутствовать. В случае вагинита, вызванного исключительно Candida, влагалищная рН обычно меньше 4,5.
Нативный препарат или мазок с КОН показывает наличие дрожжей или псевдогифов. В нативных препаратах иногда наблюдаются также лейкоциты, трихомонады, кандидозные гифы или ключевые клетки.
Препарат с КОН готовят, добавляя каплю раствора КОН к капле выделений. КОН расщепляет эпителиальные клетки в течение 5-15 минут (быстрее при нагревании предметного стекла) и позволяет легче обнаружить кандидозные гифы.
Для видов Candidaиспользуется также тест быстрых плазменных реагинов. Применение этого теста для определения вагинальных дрожжей удобно в амбулаторной практике, причем этот тест более чувствительный, чем нативный препарат. Однако отрицательный результат теста недостаточен для исключения дрожжевой инфекции и отказа от посева на культуру.Культуральный метод рекомендуется в случае стойких симптомов, несмотря на отрицательный результат микроскопического метода с КОН.
РИСУНОК. Нативный препарат с КОН (Candidaalbicans) у женщины с кандидозным вагинитом. Микроскопия с высоким разрешением позволяет увидеть разветвляющиеся псведогифы и почкующиеся дрожжи.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- Трихомониаз можно принять за кандидоз, поскольку в обоих случаях пациенты жалуются на зуд и выделения. При осмотре обратите внимание на клубничный цвет шейки матки и наличие подвижных трихомонад в нативном препарате.
- Бактериальный вагиноз иногда принимают за кандидоз, поскольку в обоих случаях пациенты жалуются на выделения и запах. При бактериальном вагинозе запах обычно более резкий и качество выделений иное. Дифференцировать эти две инфекции можно с помощью нативного препарата.
- У пациенток с вагинальными выделениями нельзя пропустить гонорею и хламидиоз. Рекомендуется проверить пациенток на инфекции, передаваемые половым путем, с учетом факторов риска у конкретной пациентки и наличия гнойных выделений в клинике и лейкоцитов при микроскопии . Проявления цитолитического вагиноза или цитолиза кандидоз.
- Проявляется массивной десквамацией эпителиальных клеток вследствие избытка лактобацилл во влагалище. Признаки и симптомы заболевания похожи на кандидозный вагинит однако, в нативном препарате не обнаруживаются дрожжи. Нативный препарат показывает избыточный рост лактобацилл. В целях терапии следует прекратить прием всех противогрибковых и других препаратов или проведение всех процедур, которые изменяют влагалищную флору.
Рекомендованные препараты
Внутривагинальны препараты
- Бутоконазол 2% крем 5 г внутривлагалищно в течение 3 дней
- Бутоконазол 2% крем 5 г (поддерживающий высвобождение бутоконазола-1), однократная внутривлагалищная аппликация
ИЛИ
- Клотримазол 1 % крем 5 г внутривлагалищно от 7 до 14 дней
- Клотримазол по 100 мг вагинальные таблетки в течение 7 дней
- Клотримазол по 100 мг вагинальные таблетки, по 2 таблетки в течение 3 дней
ИЛИ
- Миконазол 2% крем 5 г внутривлагалищно в течение 7 дней
- Миконазол по 100 мг влагалищные свечи, одна свеча ежедневно в течение 7 дней
- Миконазол по 200 мг влагалищные свечи, одна свеча ежедневно в течение 3 дней
- Миконазол по 1200 мг влагалищная свеча однократно в течение 1 дня
ИЛИ
- Нистатин 100000 ЕД, вагинальная таблетка, по 1 таблетке в течение 14 дней
ИЛИ
- Тиокоиазол 6,5% мазь 5 г внутривлагалищно с помощью одной аппликации*
ИЛИ
- Терконазол 0,8% крем 5 г внутривлагалищно в течение 3 дней
- Терконазол 80 мг влагалищная свеча, одна свеча ежедневно в течение 3 дней
Пероральные препараты
- Флуконазол по 150 мг таблетка внутрь, одна таблетка однократно
ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОВЫХ ПАРТНЕРОВ
- Вульвовагинальный кандидоз, как правило, не приобретается вследствие половых контактов, поэтому лечение половых партнеров не требуется, но может быть рекомендовано в случае рецидивирующей инфекции. Некоторые половые партнеры (мужчины) могут страдать баланитом.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ
- Рецидивирующий кандидоз устанавливается при наличии четырех или более эпизодов симптоматического заболевания в год и наблюдается менее чем у 5% женщин. Патогенез рецидивирующего вульвовагинального кандидоза точно не установлен. У большинства женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом отсутствуют очевидные предрасполагающие факторы или системные заболевания. У пациенток с рецидивирующим вульвоваги-нальным кандидозом берется анализ на вагинальные культуры для подтверждения клинического диагноза и определения необычных видов Candida, отличных от Candidaalbicans, в частности, C.glabrata (С. glabrataне образует псевдогифов или гифов, и этот организм трудно обнаружить при микроскопии). С. glabrata и другие, отличные от С. albicansвиды Candida наблюдаются у 10-20% пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом.1 Терапия отличных от С. albicansвидов Candida описана ниже.
- С учетом частоты, с которой рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз встречается у здорового населения с нормальным иммунитетом, наличие одного рецидивирующего вульвовагинального кандидоза у пациентки не считается показанием для тестирования на ВИЧ-инфекцию.
- Каждый индивидуальный эпизод рецидивирующего вульвовагинального кандидоза, вызванного С. albicans, обычно хорошо реагирует на кратковременную системную или местную терапию препаратами азо-лового ряда. Для поддержания клинической и микологической излеченности некоторые специалисты рекомендуют более длительную начальную терапию (например, 7—14 дней местной терапии или 100 мг, 150 мг или 200 мг флуконазола внутрь каждый третий день, всего три приема— 1-й, 4-й, 7-й день для достижения микологической ремиссии до начала поддерживающей антигрибковой терапии).
ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ДОЗИРОВКИ
ТЯЖЕЛЫЙ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ
- Тяжелый вульвовагинальный кандидоз (например, обширная эритема вульвы, отек, экскориации и образование трещин) связан с низким клиническим ответом у пациенток, получавших короткие курсы местной или системной терапии. Рекомендуется либо местная терапия препаратами азолового ряда в течение 7-14 дней, либо прием 150 мг флуконазола внутрь двумя последовательными дозами (вторая доза через 72 часа после первоначальной).
ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ, ВЫЗВАННЫЙ ИНЫМИ, ЧЕМ CANDIDAALBICANS, ВИДАМИ
- Оптимальная терапия этого вида кандидоза неизвестна. Вариантами терапии первого выбора являются длительный курс системной или местной терапии (7-14 дней) азолами, но не флуконазолом. В случае рецидива рекомендуется 600 мг борной кислоты в желатиновой капсуле вагинально один раз в день в течение двух недель. При этой схеме клиническая и микологическая эффективность составляет примерно 70%.
ИММУНОДЕФИЦИТ
Женщины с изнуряющими системными заболеваниями (например, неконтролируемым диабетом) или получающие кортикостероидную терапию, не так хорошо реагируют на краткосрочное лечение. Следует модифицировать терапевтическую схему, поскольку необходим более длительный курс традиционной противорецидивной терапии (7-14 дней).
Терапия первого выбора—системный прием флуконазола (например, в дозе 100 мг, 150 мг или 200 мг) еженедельно в течение 6 месяцев. Если эта схема недоступна, некоторые специалисты рекомендуют местный клотримазол в дозе 200 мг 2 раза в неделю, клотримазол в форме вагинальных суппозиториев по 500 мг один раз в неделю или периодическое назначение других местных препаратов. Эффективными в ослаблении рецидивирующего вульвовагинального кандидоза являются методы противогрибковой иммуносупрессивной поддерживающей терапии.Однако у 30-50% женщин отмечается рецидивирующее течение заболевания после прекращения поддерживающей терапии. Вопрос о рутинном лечении половых партнеров остается достаточно спорным. Резистентность к лекарствам азолового ряда у вида С. albicansв препаратах из влагалища наблюдается редко, поэтому тест на чувствительность обычно не проводится.
БЕРЕМЕННОСТЬ
- Вульвовагинальный кандидоз часто встречается во время беременности. Для лечения беременных женщин рекомендуется только местная терапия препаратами азолового ряда в течение семи дней.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
- Симптоматический вульвовагинальный кандидоз чаще наблюдается у сероположительных и коррелирует с тяжестью иммунодефицита, того, у ВИЧ-инфицированных женщин прием стемных азолов ассоциируется с выделением из влагалища иных, чем Candidaalbicans, видов кандидозных возбудителей.
- Терапия вульвовагинального кандидоза у ВИЧ-инфицированных женщин не отличается от терапии серонегативных женщин.
ДРУГОЕ
- Ацидофильные лактобациллы (Lactobacillusacidophilus) плохо прикрепляются к эпителию влагалища и не влияют на частоту развития кандидозного вульвовагинита.
- Степень излеченности одинакова при однократном приеме флуконазола внутрь и при всех остальных внутривагинальных методах лечения. Очень популярен однократный прием флуконазола (дифлюкана) в дозе 150 мг, но степень клинической излеченности достигает только 70%. При приеме препаратов внутрь возможны системные аллергические реакции.
- Эффективны также системные препараты флуконазола, итраконазола и кетоконазола.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Исследования показали, что женщины, ранее болевшие вульвовагинальным кандидозом, не всегда могут самостоятельно определить рецидив. Любая женщина, у которой симптомы персистируют после приема безрецептурного препарата, а также при рецидиве в течение двух месяцев, должна пройти повторное обследование. Пациентке следует разъяснить, что ненужное или несоответствующее применение безрецептурных препаратов может привести к опозданию в лечении вульвовагинита других этиологии, что приводит к отрицательным клиническим результатам.
НАБЛЮДЕНИЕ
Пациенткам рекомендуют повторно обращаться к врачу только в случае, если симптомы персистируют или рецидивируют в течение двух месяцев после начала заболевания.