Внутриэпителиальная неоплазия вульвы

Категория: Справочник врача

неоплазия вульвы

РИСУНОК. Пациентка с экзофитной кондиломой и внутриэпителиальной неоплазией вульвы III степени (VIN). Увеличенный «литоральный капюшон, выявленный при осмотре, не связан с внутриэпителиальнои неоплазией вульвы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

63-летняя темнокожая пациентка обратилась к врачу с жалобой на «узел» на большой половой губе (рис.). Женщина курит, но в остальном здорова. Очаг иногда зудит, но в целом бессимптомный. Пациентка обнаружила его примерно шесть месяцев назад, и с тех пор он медленно увеличивался в размерах. Онкологиче­ских заболеваний в семейном анамнезе нет. При осмо­тре обнаружена экзофитная остроконечная кондилома вокруг входа во влагалище и опухоль, которая оказалась внутриэпителиальнои неоплазией (ее пациентка называ­ла «узлом»). Была выполнена биопсия, которая подтвер­дила наличие внутриэпителиальнои неоплазии вульвы степени III. Пациентку направили в отделение онкогинекологии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак вульвы—четвертый по частоте среди гинекологи­ческих видов рака (после рака эндометрия, яичников и шейки матки). Он составляет 5% злокачественных заболеваний нижнего участка полового тракта у жен­щин. В США ежегодно регистрируется 3900 новых случаев и 870 летальных исходов вследствие этого за­болевания.

75% случаев внутриэпителиальнои неоплазии вуль­вы встречается у женщин после менопаузы. Расовых предпочтений не отмечается.

Хотя заболеваемость инвазивной карциномой вульвы в последние два десятилетия остается стабильной, ча­стота случаев insitu за последнее время возросла более чем в два раза. Это может быть результатом улучше­ния диагностики лечения внутриэпителиальнои неоплазии вульвы или же связано с возрастанием слу­чаев заболевания среди молодых женщин.

Крупный план внутриэпителиальной неоплазии вульвы

РИСУНОК.  Крупный план внутриэпителиальной неоплазии вульвы степени III на большой половой губе у той же женщины.

Внутриэпителиальная неоплазия вульвы считается предраковым состоянием, которое связано с утратой зрелости эпителиальных клеток и аномалиями кле­точных ядер.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

В отличие от цервикальной внутриэпителиальной нео­плазии, внутриэпителиальная неоплазия вульвы являет­ся многоочаговой и может находиться на вульве, анусе и промежности. Наиболее распространенными локали­зациями являются внутрилабиальные бороздки, задняя точка соединения малых половых губ и промежность

59-летняя женщина с длительно существую¬щими кондиломами и цервикальной внутриэпителиальной нео-плазией обратилась по поводу раздражения влагалища. Кроме цистоцеле после эктомии матки, у нее обнаружен трихомониаз и признаки атрофических изменений. Однако самыми проблем¬ными участками являются очаги лейкоплакии в позиции 6, 11 и 12 по часовой стрелке. Это наиболее подозрительные участ¬ки внутриэпителиальной неоплазии вульвы

РИСУНОК. 59-летняя женщина с длительно существую­щими кондиломами и цервикальной внутриэпителиальной неоплазией обратилась по поводу раздражения влагалища. Кроме цистоцеле после эктомии матки, у нее обнаружен трихомониаз и признаки атрофических изменений.

БИОПСИЯ

Биопсия тканей необходима для установления оконча­тельного диагноза аномальных или подозрительных очагов. Биопсия подозрительных участков проводится после инъекции лидокаина и эпинефрина. Кровотече­ние останавливают кровоостанавливающим средством или электроприжиганием. На участки биопсии обычно не накладывают швы, они хорошо заживают вторичным натяжением. Биопсия язвенных участков берется по краю очага.

  • В зависимости от глубины поражения эпителия, при гистологическом исследовании внутриэпителиальную неоплазию вульвы классифицируют как внутриэпителиальная неоплазия вульвы I степени (слабая дисплазия), II степени (умеренная дисплазия) или III степени (тяжелая дисплазия, карцинома insitu).
  • Очаги внутриэпителиальной неоплазии вульвы III степени разделяют на три морфологических типа. Для базалиомного типа характерен утолщенный эпите­лий со сравнительно плоской, гладкой поверхностью. Бородавчатый тип напоминает поверхность кондило­мы, а дифференцированный тип имеет утолщенный паракератотический эпителий с удлиненными и анастомозирующими эпителиальными выступами.

Неоплазия вульвы по­сле проведения пункционной биопсии

РИСУНОК.Та же пациентка, что и на рисунке 83-5, по­сле проведения пункционной биопсии в самых подозрительных участках. Все биопсии показывают умеренную дисплазию эпите­лия, внутриэпителиальную неоплазию вульвы степени II в сочета­нии с изменениями, вызванными вирусом папилломы человека.

ДИФФ ДИАГНОЗ

  • Микропапилломатоз — это состояние с аномально выраженными сосочками преддверия влагалища, что представляет собой доброкачественный вариант нормы. Гиперплазия сальных желез проявляется многочис­ленными мелкими желтоватыми папулами, идущими от линии Харта (граница между кератинизированной кожей и слизистой оболочкой) до кожи, имеющий во­лосяной покров. Это доброкачественное состояние.
  • Вирус папилломы человека является причиной ост­роконечных генитальных кондилом. При этом более чем у трети женщин наблюдается сочетанная внутри-эпителиальная неоплазия шейки матки. Экзофитные кондиломы в типичных случаях веррукозные и обыч­но располагаются группами. Их можно обнаружить на любом участке поверхности вульвы, и диагноз обычно устанавливается по характерному внешнему виду.
  • Вирус простого герпеса типа 1 и 2 вызывает появление сгруппированных везикул и язв и ассоциируется с генитальными очагами.
  • Очаги контагиозного моллюска появляются в виде небольших папул с центральным вдавлением и тво­рожистым содержимым.
  • Вторичный сифилис часто проявляется в форме серо­го очага по типу бляшки (широкая кондилома).
  • При паховой гранулеме возникают небольшие крас­ные очаги в период от трех недель до трех месяцев после инокуляции. Очаги развиваются в эрозивные изъязвления, что приводит к фиброзу и спайкам по­ловых губ.
  • Грибковые инфекции часто поражают кожу и обычно вызываются Candidaalbicans. Пациентки, как правило, жалуются на жжение и зуд. При осмотре поверхность кожи красная, и наблюдаются сателлитные очаги. Мо­гут также отмечаться белые творожистые выделения
  • Паховая дерматофития проявляется гиперемированным участком с четкими, приподнятыми границами на внутренней поверхности бедер и часто переходит в перианальную область и промежность.
  • Склеротический лишай клинически и гистологически напоминает ограниченную или локализованную скле­родермию (морфеа) и проявляется белыми атрофическими пятнами с эритемой и потерей волос. Участки иутриэпителиальную неоплазию подвергаться биопсии.

ЛЕЧЕНИЕ

 Склероатрофический лишай

РИСУНОК. Склероатрофический лишай у 55-летней жен­щины. На участке, указанном стрелкой, была взята биопсия для подтверждения диагноза и исключения внутриэпителиальной неоплазии вульвы

  • Пациентки с внутриэпителиальной неоплазией вуль­вы I степени должны находиться под постоянным на­блюдением врача.
  • Очаги у пациенток с внутриэпителиальной неоплазией вульвы II и III степени подлежат удалению. Базалиомные и бородавчатые очаги внутриэпителиальной неоплазии вульвы на лишенной волосяного покрова коже удаляют методом абляции. Дифференциро­ванные очаги и любые очаги на коже с волосяным покровом подлежат широкой эксцизии. Материал удаленных очагов исследуют на наличие остаточных признаков заболевания по краю очага.
  • Традиционно для терапии внутриэпителиальной неоплазии вульвы применяется крем 5-фторурацила, который вызывает химическую десквамацию очага.Его применение может вызвать значительное жжение, зуд, воспаление, отек, иногда болезненные изъязвле­ния. До начала лечения 5-фторурацилом обязательна биопсия для исключения инвазивного заболевания.
  • Крем Имиквимод является местным иммуномодуля-тором, который одобрен Управление по санитарно­му надзору за качеством пищевых продуктов и ме­дикаментов для лечения аногенитальных бородавок, актинического кератоза и некоторых типов базальноклеточных карцином. В нескольких небольших пилотных исследованиях он применялся для лече­ния многоочаговой внутриэпителиальной неоплазии вульвы II и III степени. Крем наносится пациенткой самостоятельно 3 раза в неделю в течение 6-34 недель.
Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить