Кольпоскопическая картина рака шейки матки

Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

51-летняя женщина обратилась к врачу по поводу пост-коитального кровотечения. У нее не было месячных в течение трех лет, но началось кровомазанье после полового акта. Последний раз ей выполнялся мазок по Папаниколау после рождения ее последнего ребенка 25 лет назад, результаты были нормальными. Иногда она ощущает приливы, других жалоб у нее нет. При кольпоскопии выявлена плотная ацетобелая дисплазия с аномальными сосудами вблизи маточного зева. При исследовании биоптата выявлен плоскоклеточный рак. Пациентке выполнена радикальная гистерэктомия с тазовой/парааортальной лимфаденэктомией. К сча­стью, исследование лимфоузлов дало отрицательные результаты.

Кольпоскопия: инвазивная плоскоклеточная карцинома

РИСУНОК. Кольпоскопия: инвазивная плоскоклеточная карцинома. Плотное ацетобелое образование с аномальными со­судами на передней губе выше и вблизи от маточного зева.

 

Кольпоскопия: инвазивная плоскоклеточная карцинома с аномальными сосудами

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • Карцинома шейки матки — один из наиболее часто встречающихся видов рака у женщин в мире, ежегод­но диагностируется от 400000 до 500000 случаев рака шейки матки.
  • В Соединенных Штатах, несмотря на то, что ежегодно выполняется более 50 млн мазков по Папаниколау, регистрируется 11150 новых случаев и приблизитель­но 3670 смертей каждый год.
  • Половина из этих случаев разовьется у женщин, ни­когда не проходивших скрининговое обследование и еще 10%—у женщин, не подвергавшимся скринин­гу в течение пяти лет.
  • Девяносто три процента инвазивного рака шейки матки — это плоскослеточный рак . Они почти всегда содержат ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ), и 90%—наиболее вирулентных под­типов 16/18.
  • Приблизительно 7% всех случаев составляют адено-карциномы, но это число в настоящее время увеличи­вается.
  • Инвазивный рак шейки матки редко встречается при беременности. Частота колеблется от 1 до 15 случаев на 10000 беременностей, прогноз такой же, как и у не­беременных пациенток.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Онкогенный ВПЧ является инициатором; развитию заболевания также способствуют другие факторы, влияющие на иммунитет, в том числе табакокурение, питание или другие генитальные инфекции.7 Рак шейки матки является уникальным заболеванием в том отношении, что ни один другой вид рака чело­века не имеет настолько четко идентифицированной причины, которой являются онкогенные штаммы ВПЧ.

ДИАГНОСТИКА

Лейкоплакия обычно выглядит как приподнятая бе­лая бляшка, видимая до орошения уксусной кисло­той. При этом состоянии толстый кератиновый слой скрывает нижележащий эпителий. При лейкоплакии всегда показана биопсия.

Кольпоскопия: инвазивная плоскоклеточная карцинома. Обратите внимание, что раковая опухоль, покрытая рыхлым эпителием, проросла всю поверхность шейки матки

РИСУНОК. Кольпоскопия: инвазивная плоскоклеточная карцинома. Обратите внимание, что раковая опухоль, покрытая рыхлым эпителием, проросла всю поверхность шейки матки.

Кольпоскопия: редкая желтоватая инвазивная плоскоклеточная карцинома шейки матки

РИСУНОК. Кольпоскопия: редкая желтоватая инвазивная плоскоклеточная карцинома шейки матки.

Ранней инвазии часто сопутствует торможение ацетобелой реакции. Появление желтоватого оттенка также является симптомом раннего или явного инвазивного процесса.

С повышением степени ДШМ десмосомы (межклеточ­ные мостики), фиксирующие эпителий к базальной мембране, часто разрушаются, вследствие чего эпи­телий легко отслаивается. Такое нарушение целост­ности ткани должно вызывать подозрение о наличии дисплазии высокой степени. Конечным результатом этих нарушений является изъязвление, иногда наблю­даемое при инвазивном процессе. Язва может иметь подрытые края, в полости язвы сосуды отсутствуют. Узелковые выпячивания и изъязвление вызывают подозрение на рак высокой степени или инвазивный рак.

Грубая пунктация или грубый мозаичный рисунок могут наблюдаться при дисплазии высокой степени или раке.

Аномальные кровеносные сосуды — это атипичные поверхностные кровеносные сосуды, утратившие свою нормальную разветвленность. Они являются дальнейшей стадией развития пунк-тации и мозаицизма и обычно свидетельствуют об утяжелении патологических изменений. Они указы­вают также на наличии инвазивного рака, но иногда наблюдаются и при ДШМ высокой степени. Часто эти сосуды хорошо видны до орошения уксусной кисло­той. Они обычно не ветвятся, резко изгибаются и об­разуют неправильный рисунок и часто выглядят как запятые, спирали, шпильки или спагетти. Они также могут выглядеть как крупные параллельные сосуды.

В отличие от пунктации или мозаицизма, четкий по­вторяющийся рисунок отсутствует.

Жидкие водянистые вагинальные выделения_ наи­более частая ранняя жалоба женщин с раком шейки матки. По мере прогрессирования и увеличения об­разования появляются жалобы на посткоитальное кровотечение или на болезненное межменструальное кровотечение.

Далеко зашедший процесс проявляется более тяже­лыми и частыми кровотечениями, пока они не станут постоянными. Боль, гематурия, запор и ректальное кровотечение являются симптомами поздней стадии заболевания; они развиваются вследствие прораста­ния окружающих парацервикальных анатомических структур. При прорастании опухолью боковой стен­ки таза может развиваться отек нижних конечностей. В претерминальной стадии развиваются кровотече­ния и уремия.

При осмотре в зеркалах выявляются экзофитное об­разование, язва шейки матки или бочкообразная шейка матки.

Для постановки диагноза необходимо выполнение кольпоскопии с биопсией. Если результаты гисто­логического исследования лишь подозрительны на инвазивный процесс, но не подтверждают его, для постановки точного диагноза требуется конизация шейки матки. Для уточнения диагноза микроинвазивной карциномы и исключения более инвазивного процесса требуется конизация. Для составления плана лечения при явной инвазии более 5 мм по результатам биопсии конизации не требуется. Любые явные изме­нения шейки матки для постановки диагноза требуют выполнения биопсии.

Стадии рака шейки матки все еще определяются кли­нически. Диагностика обычно начинается с физикального исследования, цистоскопии и ректоскопии. Выполняется также стандартное рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки, внутривенную пиелографию и ирригоскопию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Поскольку некоторые раковые опухоли шейки матки изъязвляются, необходимо дифференцировать их от доброкачественных язвенных заболеваний, напри­мер, от герпесвирусной инфекции. Рак шейки матки необходимо дифференцировать от дисплазии ДШМ II/III. Плоские пораженные ВПЧ зоны могут походить на плотные ацетобелые изменения или на лейкоплакию.

Различить эти состояния поможет биопсия, выпол­ненная под контролем кольпоскопии.

ЛЕЧЕНИЕ

Стадии и лечение шейки матки

Стадия Описание Лечение 5-летняя выживаемость
I

Опухоль ограничена шейкой матки

  91,3
IA

Микроинвазивный процесс, опухоль не видна не­вооруженным глазом, не прорастает глубже 5 мм, не более 7 мм в ширину

Простая гистерэктомия или ко­ническая биопсия (с неизме­ненными краями) и последую­щим наблюдением 98,1

IB

Опухоль крупнее, чем при IA, видимая невоору­женным глазом, не прорастает за пределы шей­ки матки

Радикальная гистерэктомия с иссечением тазовых лимфо­узлов или внешняя или внутриполостная лучевая терапия (одинаково эффективны)

88,2
II

Прорастает за пределы шейки матки; боковые стенки таза или нижняя треть влагалища остают­ся интактными

  60,7
IIA

Прорастает верхние две трети влагалища, но не распространяется латерально в параметрий

  67,2
IIB

Прорастает в параметрий

Лучевая терапия

57,9
III

Поражает нижнюю треть влагалища, или боковые стенки таза, или вызывает гидронефроз

  46,8
IIIA

Прорастает нижнюю треть влагалища

  38,6
IIIB

Прорастает боковую стенку таза, или вызывает гидронефроз, или нарушает функцию почки

  47,7
VI

Обширная местная инфильтрация или опухоль распространяется на другую область

   
VIA

Прорастание опухолью соседних тазовых органов

  15,6
VIВ

Отдаленные метастазы

Химиотерапия с лучевой тера­пией или без нее

14,6

РЕКОМЕНДАЦИИ

Операции, после которых удается сохранить детородную функцию, выполнимы лишь на очень ранних стадиях рака шейки матки. Симптомы менопаузы — обычные побочные эффекты химиотерапии.

НАБЛЮДЕНИЕ

На ранней стадии (по классификации Международ­ной федерации гинекологии и акушерства (Interna­tional Federation of Gynecology and Obstetrics)—стадии IA-IIA) плоскоклеточной карциномы выполняется радикальная гистерэктомия и тазовая/парааортальная лимфаденэктомия или лучевая терапия. У паци­ентов с измененными краями резецированного блока тканей или с изменениями в лимфоузлах часто про­водится послеоперационная химиотерапия и/или лу­чевая терапия.

Рак стадии IB2 и ИА лечится только химиорадиотерапией, хирургически с последующей химиорадиотера-пией или химиотерапией и радиотерапией с после­дующей гистерэктомией.

Пациенткам с плоскоклеточной карциномой шейки матки на стадиях ИВ, III и IVA обычно рекомендуют как химиотерапию, так и лучевую терапию.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить