Рак молочной железы

Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

55-летняя женщина прошла плановую скрининговую маммографию. Пациентка не предъявляет никаких жалоб, но у нее отягощенный семейный анамнез: у ее сестры в возрасте 40 лет развился рак молочной желе­зы. На маммограмме выявлено образование неправиль­ной формы, с возможным местным распространением (рис.). Пациентка направлена к хирургу-мам­мологу, выполнена биопсия, подтвержден диагноз рака молочной железы.

 Маммография: образование неправильной формы, с возможным местным распространением.

РИСУНОК.  Маммография: образование неправильной формы, с возможным местным распространением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В 2007 г. приблизительно у 178000 женщин в Соеди­ненных Штатах был диагностирован рак молочной железы. Частота рака молочной железы в Соединен­ных Штатах за последние 60 лет удвоилась. С начала 1980-х наибольший рост отмечен в диагностике на­чальной стадии и рака insitu вследствие внедрения скрининговой маммографии.

В 1990-х смертность начала снижаться год от года. Од­нако по оценкам специалистов более 40000 женщин в США умерло от рака молочной железы в 2007 г.Частота местно распространенного рака молочной железы в последние десятилетия снизилась, по край­ней мере, частично, вследствие ранней диагностики и повышения качества скрининга . Эта форма рака составляет 30-50% впервые диагно­стированного рака молочной железы среди обследуе­мого населения.

Первичный воспалительный рак молочной железы (ВРМЖ) встречается относительно редко, на него приходится 0,5-2% случаев инвазивного рака мо­лочной железы. Однако на эту форму приходится большая часть случаев впервые выявленного далеко зашедшего рака. ВРМЖ — это клинический диагноз. Почти у всех женщин с первичным ВРМЖ при разви­тии первых проявлений уже имеется поражение лим­фатических узлов, и приблизительно у одной трети выявляются отдаленные метастазы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Увеличенный вид образования, представленно­го на рисунке выше

РИСУНОК. Увеличенный вид образования, представленно­го на рисунке выше.

крупное новообразование  груди с тонкими игловидными отростками

РИСУНОК. Скрининговая маммограмма 55-летней женщи­ны не предъявлявшей никаких жалоб. На маммограмме видно крупное новообразование с тонкими игловидными отростками.

  • Частота рака молочной железы увеличивается с воз­растом. Риск развития рака молочной железы выше у женщин-европеоидов, чем у чернокожих. 1% рака груди развивается у мужчин.
  • Основные факторы риска развития рака молочной железы включают в себя возраст старше 50 лет, жен­ский пол, повышенную выработку эстрогенов (в том числе раннее менархе и поздняя менопауза) и наличие в анамнезе рака молочной железы у родственницы первой степени родства по материнской линии (осо­бенно если заболевание было диагностировано в пременопаузу).
  • Приблизительно половина из 8% случаев наслед­ственного рака молочной железы вызывается мута­циями генов BRCA1 и BRCA2. В таких случаях рак чаще развивается в пременопаузу, поражает несколь­ко поколений семьи и бывает двусторонним. Чаще всего заболевают несколько членов семьи по меньшей мере в трех поколениях, заболевать могут и женщи­ны—родственницы по отцовской линии.
  • Наличие в анамнезе пролиферативных заболеваний молочной железы, например, атипичной гиперпла­зии, увеличивает риск развития рака молочной же­лезы.
  • L Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов тамоксифен (и, возможно, ралоксифен) снижает риск развития рака молочной железы.
  • Американское общество рака (The American Can­cer Society), Американский колледж рентгенологии (American College of Radiology), Американская меди­цинская ассоциация (American Medical Association), и Американский колледж акушерства и гинекологии (American College of Obstetrics and Gynecology) реко­мендуют начинать скрининговые обследования в воз­расте 40 лет.
  • Тематическая комиссия Службы профилактики Со­единенных Штатов (The United States Preventive Servic­es Task Force) и Американская академия семейных вра­чей (American Academy of Family Physicians) в 2002 г. рекомендовали выполнять скрининговую маммогра­фию женщинам старше 40 лет каждые 1-2 года.Женщинам с наличием в семейном анамнезе мутации BRCA необходимо начинать ежегодную маммогра­фию в возрасте между 25 и 35 годами.Скрининговая МРТ при диагностике рака молочной железы более чувствительна, чем маммография, и при­меняется при скрининговых обследованиях женщин с мутациями BRCA. Не доказано, что схемы наблю­дения, включающие в себя МРТ, снижают смертность  от рака молочной железы у женщин группы высокого риска.
  • Хотя чувствительность МРТ выше, чем чувствитель­ность обычной рентгенографии, МРТ характеризуется более низкой специфичностью. В одном исследовании было показано, что можно избежать неоправданных биопсий, выполняя вторым этапом ультразвуковое исследование при положительных результатах МРТ и отрицательных результатах маммографии. Ультра­звуковое исследование второго этапа эффективно при верификации ложно-положительных результа­тов МРТ и определении показаний к биопсии.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Наличие объемного образования молочной железы— наиболее частая первая жалоба при раке молочной железы. Однако 90% объемных образований молоч­ной железы вызваны доброкачественными заболева­ниями. Боль в молочной железе—другой частый пер­вый симптом. Физикальное исследование молочной железы необходимо выполнять в вертикальном поло­жении (сидя) и в положении пациентки лежа на спи­не. Осмотр проводится для оценки различий в раз­мере, ретракции кожи или соска (рис.), выступающего венозного рисунка и признаков воспа­ления (рис. ). Пальпируется ткань молоч­ной железы, подмышечные и надключичные области на наличие объемных образований или аденопатии. Осторожно сожмите сосок и проверьте, нет ли отделяе­мого.
  • В большинстве случаев местно распространенный рак и пальпируется, и визуализируется. Тща­тельная пальпация кожи, молочных желез и регио­нарных лимфоузлов является первым этапом диагно­стики.
  • ВРМЖ клинически обычно проявляется как диф­фузное мясистое уплотнение кожи молочной железы с гиперемированными краями, нижележащее пальпи­руемое образование обычно отсутствует. Пациентки с впервые возникшим ВРМЖ обычно жалуются на боли и быстрое увеличение молочной железы. Ко­жа молочной железы утолщена, горячая, имеет вид апельсиновой корки. Цвет кожи варьирует от розовой диспигментации до лиловатого.

Крупные игловидные отростки и микрокальцинаты при раке груди

РИСУНОК. То же новообразование увеличенное. Хорошо видно крупные игловидные отростки и микрокальцинаты.

Женщина с распространенным раком молочной железы и и симптомом

РИСУНОК. Женщина с распространенным раком молочной железы и и симптомом "апельсиновой корки".

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Подозрительное на рак молочной железы образова­ние обычно одиночное, с четкими границами, плотное,

одностороннее и безболезненное. Оно может быть фик­сировано к коже или грудной стенке.

БИОПСИЯ

При тонкоигольной аспирационной биопсии образец плотного образования для цитологического исследова­ния обычно берется иглой 20-23 G. При выполнении био­псии из непальпируемой опухоли применяются методы ультразвукового или стереотаксического контроля. При пункционной биопсии образцы ткани новообразования извлекают иглой 14 G или аналогичной. Эксцизионная биопсия выполняется в качестве первичной манипуля­ции или если результаты игольчатых биопсий отрица­тельны, но клиническая картина вызывает сильные подо­зрения. Прицельная (под контролем какого-либо способа визуализации) биопсия или неприцельная биопсия так­же часто применяются для уточнения диагноза.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Доступны скрининговые тесты на мутации BRCА. Резуль­таты генетических анализов противоречивы, возникают сомнения в их надежности и информативности резуль­татов. Для оценки подозрительного на рак образования ^применяется маммография. Цифровая маммография не отличается от традиционной, но ее результаты сохраняются в цифровом формате, и есть возможность улучшить изображение, изменяя яркость и контрастность, г Цифровые изображения обрабатываются специальной диагностической программой, что может повысить точ­ность диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  • Фиброаденома обычно выглядит как округлое обра­зование с четкими ровными контурами плотно-эла­стичной консистенции, она развивается у женщин в третьей-четвертой декаде жизни. Необходимо вы­полнять биопсию клинически подозрительного ново­образования, даже если при маммографии патологи­ческих признаков не выявлено.
  • Доброкачественные кисты на ощупь мягко эластич­ной консистенции развиваются у женщин на четвер­той-пятой декаде жизни. Кисты диагностируются при ультразвуковом исследовании. Содержимое простой кисты можно аспирировать, но необходимо даль­нейшее исследование. Ультразвуковое исследование информативно в дифференцировке плотных и кистозных образований молочной железы, особенно у молодых женщин с плотной тканью молочной же­лезы.
  • Двусторонняя масталгия редко встречается при раке молочной железы, но такие жалобы не исключают это­го диагноза. Масталгия обычно вызвана фиброкистоз-ными изменениями у женщин в пременопаузу и со­путствует диффузному опуханию молочных желез. При одностороннем опухании, сопровождающимся болями, необходимо исключать рак молочной железы.
  • Выделения из соска могут возникать при развитии инфекции, обычно гнойной, беременности, стиму­ляции или при развитии пролактиномы; в последнем случае вырабатывается жидкий молокоподобный се­крет, обычно с обеих сторон. При диагностике может оказаться информативным тест на беременность. При наличии подозрительных выделений из одного про­тока можно выполнить дуктографию.
  • Инфекционный мастит и абсцесс молочной железы обычно развиваются у кормящих женщин и выгля­дят похожими на ВРМЖ, но обычно сопровождают­ся повышением температуры тела и лейкоцитозом (см. главу 88).
  • Эктазия протока, сопровождающаяся воспалением, выглядит так же, но обычно бывает локализованной.
  • Поражение молочной железы при лейкемии может симулировать ВРМЖ, поставить диагноз помогает анализ крови.

ЛЕЧЕНИЕ

  • Предоперационная (в отличие от послеопераци­онной) химиотерапия при лечении развитого ра­ка молочной железы имеет несколько преимуществ (рис.). С ее помощью можно уменьшить объем первичной опухоли, таким образом создавая воз­можность для органосохранной операции, оценить чувствительность выявленной опухоли к препаратам и прекратить неэффективную терапию (и избежать, таким образом, развития побочных токсических эф­фектов), а также вводить препараты через интактную сосудистую сеть опухоли.
  • Тамоксифен и ингибиторы ароматазы можно при­менять у некоторых пациентов в качестве неоадъю-вантной гормональной терапии с целью уменьшения объема опухоли.
  • Удается достичь длительной выживаемости пример­но у 50% женщин с местно распространенным раком, получающих несколько видов лечения. Прогности­ческие факторы включают в себя возраст, менопау-зальный статус, стадию и гистологическое строение опухоли, клинический эффект неоадъювантной тера­пии и состояние эстрогеновых рецепторов.
  • В общем, подход к лечению женщин с ВРМЖ такой же, как и при лечении больных с невоспалительным местно распространенным раком, за исключением то­го, что органосохранное лечение у таких пациенток обычно считается неэффективным.
  • Всем пациенткам с инвазивным раком молочной же­лезы показана хирургическая резекция. Онкологи­ческие результаты оказались такими же, как и после мастэктомии и консервативном лечении (удаление опухоли и лучевая терапия молочной железы) у над­лежащим образом отобранных пациенток. При маст­эктомии реконструктивная операция может выпол­няться одномоментно с операцией по поводу рака или откладываться на более поздний срок.Адъювантная системная терапия включает в себя гор­мональную терапию, химиотерапию и/или трастузу-маб (гуманизированные моноклональные антитела против HER-2/neu) после проведения специфической местной терапии рака молочной железы. Она эффек­тивна у большинства женщин с раком молочной же­лезы ранней стадии, но наибольшая эффективность отмечается у больных с поражением лимфоузлов.
  • Наиболее часто применяемый подход при развитом раке молочной железы — это предоперационная хи­миотерапия с последующим оперативным лечением и лучевой терапией. Все еще точно не определены последовательность и вид специфической химиотера­пии и объем операции (включая необходимость био­псии сигнального лимфоузла).

РЕКОМЕНДАЦИИ

Существует повышенный риск развития рака контралатеральной молочной железы, поэтому необходимо осуществлять наблюдение. Пациентки, получающие тамоксифен, должны регулярно обследоваться на пред­мет гиперплазии и рака эндометрия.

НАБЛЮДЕНИЕ

Обычно во время лечения проводятся регулярные осмо­тры. После завершения лечения пациентки должны находиться под наблюдением и регулярно осматриваться в течение всей жизни.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить