Клинический случай

62-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на появившуюся шесть месяцев назад экзематозную шелу­шащуюся сыпь вблизи соска. Присутствует легкий зуд При физикальном исследовании вы выявляете новооб­разование в нижне-наружном квадранте той же молоч­ной железы (рис.).

 Болезнь Педжета молочной железы, проявляю­щаяся персистирующими экзематозными изменениями.

РИСУНОК.   Болезнь Педжета молочной железы, проявляю­щаяся персистирующими экзематозными изменениями.

Изменения при болезни Педжета молочной железы крупным планом

РИСУНОК. Изменения при болезни Педжета молочной железы крупным планом. Обратите внимание на экзематозные гиперемированные шелушащиеся изменения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота болезни Педжета молочной железы у жен­щин в Соединенных Штатах по данным программы SEER Национального Института рака (National Can­cer Institute SEER) составляет приблизительно 1,1%. У мужчин болезнь Педжета встречается редко, так же, как и другие виды рака груди.

Это состояние в 97% случаев развивается на фоне ра­ка молочной железы, инвазивного и/или insitu. Необ­ходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью Педжета и раком молочной железы всех случаев длительно существующих или не поддаю­щихся адекватной терапии изменений соска.

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

  • Большинство пациенток поздно обращаются к врачу, полагая, что изменения вызваны каким-либо добро­качественным заболеванием. Средний срок от воз­никновения симптомов до обращения к врачу состав­ляет 6-8 месяцев.
  • Первые симптомы иногда ограничены постоянными болями, чувством жжения и/или зудом в области сос­ка (рис.).
  • Пальпируемое образование присутствует в 50% слу­чаев, но часто оно локализуется более чем в 2 см от сосково-ореолярного комплекса.
  • В 20% случаев будут выявляться изменения при мам­мографии при отсутствии пальпируемого новообра­зования, и в 25% случаев при наличии скрытой протоковой карциномы будут отсутствовать и изменения на маммограмме, и новообразование. Менее чем в 5% случаев выявляется местная форма болезни Педжета.
  • Существуют  две  теории,  описывающие  патогенез болезни Педжета молочной железы; выбор одной из этой теорий влияет на выбор методов лечения, о Более широко принята эпидермотропная теория предполагает, что  клетки  Педжета развиваются из первичной аденокарциномы молочной железы и мигрируют через систему молочных протоков к коже соска. Это предположение подтверждается теми фактами, что болезнь Педжета обычно раз­вивается на фоне протоковой карциномы, и как клетки Педжета, так и клетки молочных протоков при иммунохимическом окрашивании обычно ха­рактеризуются одинаковым рисунком и обладают одинаковыми молекулярными маркерами. Это мо­жет означать, что существует общий генетический дефект и/или общая клетка-предшественник кле­ток Педжета и сопутствующей протоковой карци­номы. о Гораздо меньше распространена теория трансфор­мации, предполагающая, что эпидермальные клет­ки  соска трансформируются в злокачественные клетки Педжета, и что болезнь Педжета молочной железы представляет собой изолированную эпидермальную карциному insitu. Эта теория подтвер­ждается теми фактами, что в небольшом проценте случаев не удается выявить паренхиматозного ра­ка, и что сопутствующие карциномы молочной железы часто локализованы на некотором расстоянии от соска. Большинство патологоанатомов не разде­ляют теорию трансформации.

 Экзема ореолы у 43-летней женщины

РИСУНОК. Экзема ореолы у 43-летней женщины, у которой всю ее взрослую жизнь имелся втянутый сосок. Она вспоминает, что у нее были трудности при кормлении детей. Имеющаяся эк­зема периодически появлялась на ореоле в течение более чем 10 лет и всегда проходила после применения местных кортико-стероидов. Результаты обследования молочной железы и маммо­графии отрицательны.

Обширная экзема молочной железы и других участков кожи

РИСУНОК. Обширная экзема молочной железы и других участков кожи.

Поверхностная меланома вблизи ореолы

РИСУНОК. Поверхностная меланома вблизи ореолы.

Доброкачественный лихеноидный кератоз орео­л

РИСУНОК. Доброкачественный лихеноидный кератоз орео­лы, подтвержденный при гистологическом исследовании.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Болезнь Педжета молочной железы клинически про­является дерматитом сосково-ореолярного комплекса, который может быть эритематозным, экзематозным, чешуйчатым, кровоточащим, везикулярным или язвен­ным (рис. 90-1 и 90-2). Чаще всего первично поражается сосок, затем изменения распространяются на ореолу. При дерматите возможно спонтанное улучшение или выздо­ровление, что не исключает болезни Педжета. Диагноз ставится при обнаружении злокачественных интраэпите-лиальных клеток аденокарциномы при гистологическом исследовании.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Болезнь Педжета молочной железы почти всегда одно­сторонняя, хотя описаны и случаи двустороннего пора­жения.

БИОПСИЯ

  • Диагноз ставится на основании обнаружения клеток Пед­жета при гистологическом исследовании ткани, полу­ченной при пункционной или клиновидной биопсии. Диагноз болезни Педжета также можно поставить по результатам цитологического исследования соскоба; это исследование может использоваться для скрининга экзе­матозных поражений соска.
  • ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  • Экзема ореолы — наиболее частая причина шелуше­ния кожи молочной железы. Если у пациентки вместе с появлением кожных изменений развивается втянутый сосок, это должно вызывать подозрения о наличии болезни Педжета.
  • Болезнь Боуэна — это плоскоклеточная карцинома insitu, дифференциальная диагностика с болезнью Педжета осуществляется по результатам гистологи­ческого исследования. Также при болезни Боуэна экспрессируются высокомолекулярные кератины, тогда как при болезни Педжета экспрессируются кератины низкой молекулярной массы.
  • Поверхностную злокачественную меланому можно ошибочно принять за болезнь Педжета, различить эти два патологических состояния поможет гистоло­гическое исследование и иммунохимическое окраши­вание (рис.).
  • Себорейный кератоз и доброкачественный лихеноидный кератоз могут поражать кожу ореолы и вокруг нее и вызывать подозрения о наличии болезни Пед­жета. Биопсия является лучшим способом уточнения диагноза.
  • Аденома соска, обычно проявляющаяся изолирован­ным новообразованием и гиперемией кожи, диагно­стируется на основании результатов исследования биоптата.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение и прогноз при болезни Педжета молочной железы зависят прежде всего от стадии сопутствую­щего рака молочной железы. Простая мастэктомия традиционно была стандартным методом лечения изолированной болезни Педжета молочной железы, но чаще проводится органосохраняющее лечение. Широкое распространение получает органосохраняющая хирургия комбинированная с лучевой терапией молочной железы. Консервативный хирургический подход включает в себя полное иссечение сосково— ореолирного комплекса с исследованием краев. Для оценки состояния подмышечных лимфоузлов необ­ходимо выполнить биопсию «сторожевого» лимфо­узла.

Консервативный хирургический подход при неинвазивной болезни Педжета соска лает отличные резуль­таты, достигается такая же выживаемость, как и после мастэктомии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Во всех случаях длительно незаживающих изменений молочной железы необходимо исключить рак. Прогноз определяется сопутствующим раком, если он присутствует.

OLEZN` PEDZHETA