Остеоартрит

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

70-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на боль и отечность в области суставов обеих рук, препят­ствующих ее нормальной жизнедеятельности. По утрам и после отдыха боль уменьшается, но усиливается после выполнения какой-либо ручной работы. Скованности она не отмечала. При осмотре выявлено разрастание кости практически всех дистальных межфаланговых (ДМФС) и проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС) обе­их рук (рис ниже.). Рентгенография подтверждает наличие узелков Гебердена и Бушара. Пациентка начинает прини­мать 1 г ацетаминофена дважды в день, что дает значи­тельное снижение боли и улучшение функции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Остеоартрит — наиболее часто встречающийся тип артрита, которым страдают более 40 миллионов аме­риканцев, приблизительно 15% населения.
• Встречаемость и заболеваемость остеоартритом уве­личиваются с возрастом.
• Заболеваемость остеоартритом коленного сустава ко­леблется от 164 до 240 на 100000 человек в год.
• В группе Framingham (средний возраст начала забо­левания 71 год) у женщин и мужчин клинический остеоартрит коленного сустава развивался с частотой соответственно 1% и 0,7% в год.
• Риск развития остеоартрита повышается при перенесенных в юности или взрослом возрасте травмах колена; (отношение риска (ОР) =2,95) и ожирении (ОР=1,51-2,07).
• Профессиональная физическая активность и аномальная на суставы также увеличивают риск.

Патофизиология

• Биомеханические факторы и воспаление нарушают баланс биосинтеза и деградации суставного хряща.
• Активность хондроцитов направлена на восстановле­ние дефекта; однако, в действительности вырабаты­ваемые хондроцитами ферменты разрушают матрикс и ускоряют эрозию хряща.

ДИАГНОСТИКА

Американский колледж ревматологии (The American Col­lege of Rheumatology) для диагностики болезней суставов, наиболее часто поражаемых остеоартритом, использует следующие критерии.

• Колено: боль в колене, остеофиты на рентгенограм­мах и один из следующих признаков: возраст более 50 лет, скованность более 30 минут или крепитация при пальпации (чувствительность = 91%, специфич­ность I 86%).
• Тазобедренный сустав: боль в суставе и два из трех следующих признаков: СОЭ >20 мм/ч; остеофиты бедра или вертлужной впадины и сужение суставной щели сверху, в аксиальном направлении или с вну­тренней стороны на рентгенограммах (чувствитель­ность = 89%, специфичность = 91%).
• Кисти: боли в кистях, в т. ч. ноющие, или скованность и три из следующих четырех признаков: разрастание твердых тканей в двух и более ДМФС, опухание менее трех ПФС, разрастание тканей двух и более отдель­ных суставов, деформация одного и более отдельных суставов. Отдельные суставы — это второй и третий ПФС, второй и третий ПМФС, первый ПЗС (пястно-запястный) на любой руке (чувствительность = 94%, специфичность - 87%).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Обычно боль в суставах усиливается при движен ях и ослабевает после отдыха; однако, у небольш числа больных могут наблюдаться симптомы восп ления, включая продолжительную тугоподвижносп
• Нарушение функции (т.е. нарушение походки при остеоартрите коленного или тазобедренного суставов, нарушение латерализации (право- или леворукости) при остеоартрите кисти).

РИСУНОК. Разрастание кости большинства дистальных межфаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, со­ответствующее узелкам Гебердена и Бушара.

Причинами костно-мышечных болей также могут быть:

• Заболевания соединительной ткани (склеродермия и волчанка), проявляющиеся также и другими симп­томами системного поражения.
• Фибромиалгия — боль в триггерных зонах, а не в су­ставах.
• Подагрический полиартрит—гиперемия области су­става, при пункции сустава выявляются кристаллы.
• Ревматическая полимиалгия — боль в проксималь­ных суставах без их деформации, повышенная СОЭ.
• Серонегативные спондилоартропатии—асимметрич­ное поражение суставов, часто в процесс вовлекается позвоночник.
• Реактивный артрит — в анамнезе перенесенная ин­фекция, заболевание, передающееся половым путем или кишечные расстройства. Одним из примеров ре­активного артрита является болезнь Рейтера.
• Ревматоидный артрит — симметричный отек мягких тканей дистальных суставов, скованность после по­коя, положительный анализ на ревматоидный фактор. Характерным симптомом ревматоидного артрита яв­ляется ульнарная девиация пальцев в ПФС.
• Бурсит — боль в одной зоне, часто усиливающаяся при надавливании.

• Для сохранения подвижности пораженных суставов и укрепления окружающих мышц рекомендуйте лег­кую лечебную физкультуру.
• При остеоартрите коленного сустава рекомендуйте снижение веса. Возможно это и не облегчит болей, но замедлит прогрессирование заболевания, и может быть рекомендовано в связи с другими многочислен­ными заболеваниями.
• Рекомендуйте глюкозамин, который, как было пока­зано, уменьшает боли и улучшает функции у пациен­тов с артритом колена или тазобедренного сустава.
• Пациентам с низким риском осложнений со стороны ЖКТ при умеренном и тяжелом остеоартрите тазо­бедренного или коленного сустава назначайте НПВП. Было выявлено, что НПВП немного более эффектив­ны, чем ацетаминофен, хотя чаще вызывают ослож­нения со стороны ЖКТ.
• Пациентам с более высоким риском осложнений со стороны ЖКТ, в том числе пациентам старше 65 лет, для облегчения болей назначайте ацетаминофен (2-4 г/день). По данным сводного анализа, ацетами­нофен облегчал боли у 5% пациентов.
• Возможно назначение капсаицина 0,025% крема 4 раза в день на область пораженного сустава.
• При остеоартрите коленного сустава возможно вы­полнение внутрисуставной инъекции кортикостероидов.
• Возможно назначение ортеза на коленный сустав, из­меняющего его механику (ортез типа Counter Force).
• Возможно выполнение инъекции гиалуроната натрия или гилана G-F 20. По результатам современных ис­следований, это не дает никакого эффекта, или же происходит небольшое уменьшение болей и улучше­ние функции.
• Пациентов, у которых консервативная терапия ока­залась неэффективной, направляйте к специалистам для решения вопроса о применении новейших мето­дов лечения, в том числе хирургических—артропластики или замены сустава.

РИСУНОК. Сужение суставной щели, склероз и субхондральная кистозная деформация тазобедренных суставов при остеоартрите.

РИСУНОК. Ревматоидный артрит: локтевая девиация пястно-фаланговых суставов.