КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

79-летняя пациентка с многолетним ревматоидным артритом пришла на прием для планового осмотра (рис.). Она стала отмечать боли и тугопо-движность в кистях около 40 лет назад. Приблизительно в течение 10 лет, еще до обращения к врачу, для облег­чения болей она принимала безрецептурные препараты. На основании комбинации клинических, лаборатор­ных и рентгенологических признаков ей был поставлен диагноз ревматоидный артрит. Проводилось лечение преднизоном; также она получала большинство новых препаратов по мере их появления» однако болезнь про­должала прогрессировать. Приблизительно 10 лет назад у нее появились нарастающие боли в стопе и трудности при ходьбе. В настоящее время она находится под наблю­дением врачей различного профиля для достижения кон­троля над болями, сохранения функции кисти и предот­вращения инвалидизации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 Локтевая девиация в пястнофаланговом суста­ве

РИСУНОК. Локтевая девиация в пястнофаланговом суста­ве при застарелом ревматоидном артрите. Также обратите вни­мание на отек дистальных межфаланговых суставов, лучше все­го заметный на первом пальце.

  • 0,8% взрослых в мире.
  • В два раза чаще встречается среди женщин, чем среди мужчин (54 на 100000 и 25 на 100000 соответственно).
  • Обычно начинается в возрасте от 30 до 50 лет.

Ревматоидный артрит стопы у 79-летнеи женщины с вывихом первого МТР сустава

РИСУНОК. Ревматоидный артрит стопы у 79-летней женщины с вывихом первого МТР сустава.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

  • Генетическая предрасположенность в сочетании с аутоиммунным или инфекционным провоцирую­щими факторами.
  • Пролиферация синовиальных макрофагов и фибро-бластов ведет к увеличению числа лимфоцитов и эндотелиоцитов.
  • Увеличение клеточной массы вызывает окклюзию мелких сосудов, что ведет к ишемии, неоваскуляризации и развитию воспалительной реакции. Аномальный рост воспаленных тканей вызывает по­вреждение суставов.
  • Повреждение провоцирует выброс еще большего ко­личества цитокинов, интерлейкинов, протеаз, факторов роста, что приводит к дальнейшим деструкциям и осложнениям.

ДИАГНОСТИКА

  • Тугоподвижность в области сустава в течение одного часа после бездействия (LR+1>9).
  • Отек мягких тканей трех или более из указанных об­ластей: запястье, ПМФС, ПФС, локоть, колено, ло­дыжка (LR+1,4).
  • Поражение суставов кисти (LR+1,5).
  • Симметричное поражение одной из этих областей: за­пястье, PIP, MCP, локоть, колено, лодыжка (LR+1,2).
  • Подкожные узелки (3,0).
  • Положительный сывороточный ревматоидный фак­тор (8,4).
  • Остеопения или эрозия смежных суставов кисти или запястья на рентгенограммах.

 Девиация в плюснефаланговых суставах

РИСУНОК.  Девиация в плюснефаланговых суставах вслед­ствие деструкции кости при развитом ревматоидном артрите.

Ульнарная девиация в пястнофаланговых суста­вах

РИСУНОК. Ульнарная девиация в пястнофаланговых суста­вах у 79-летней женщины с развитым ревматоидным артритом.

Исследования

  • С-реактивный белок (>0,7 пг/мл) или скорость оседа­ния эритроцитов (> 30 мм/ч).
  • Ревматоидный фактор (отрицательный у 30% пациен­тов; положительный при многих заболеваниях соеди­нительной ткани, новообразованиях и инфекциях).
  • Полный анализ крови (нормоциарная или микроци-тарная анемия, тромбоцитоз).

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

При рентгенографии кисти или запястья может выяв­ляться отек мягких тканей, остеопения, эрозии, вывихи и деформации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ревматоидный артрит могут имитировать многие системные заболевания и его нужно дифференцировать от следующих состояний:

  • Заболевания соединительной ткани (склеродермия и волчанка), которые характеризуются другими спе­цифическими системными симптомами.
  • Фибромиалгия—боль в триггерных точках, а не в су­ставах.
  • Гемохроматоз— аномальные показатели обмена же­леза и изменения кожи.
  • Инфекционный эндокардит—шумы сердца, высокая температура тела, факторы риска, как, например, упо­требление внутривенных наркотиков.
  • Подагрический полиартрит—гиперемия области су­ставов и кристаллы в синовиальной жидкости.
  • Ревматическая полимиалгия — боли в проксималь­ных суставах без их деформации.
  • Серонегативные спондилоартропатии — несимме­тричное поражение суставов, часто поражается по­звоночник.
  • Реактивный артрит—в анамнезе инфекция, передаю­щиеся половым путем заболевания, или кишечные расстройства.

Ревматоидные узелки кистей

РИСУНОК. Ревматоидные узелки кистей.

Ревматоидные узелки предплечья

РИСУНОК. Ревматоидные узелки предплечья.

ЛЕЧЕНИЕ

Подкомитет по ревматоидному артриту Американской коллегии ревматологии (American College of Rheumatol­ogy Subcommittee on Rheumatoid Arthritis) рекомендует следующее:

  • Базисная терапия замедляет прогрессирование болез­ни. Она показана всем пациентам в начале заболева­ния (в течение трех месяцев от появления симпто­мов).
  • При отсутствии эрозий назначайте гидроксихлорохин, сульфасалазин или миноциклин.
  • При наличии эрозий возможно назначение мето-трексата (10-15 мг/нед.) как монопрепарата или в комбинации с гидроксихлорохином или сульфа-салазином.
  • При отсутствии эффекта повышают дозу метатрексата до 20 мг/нед. внутрь или 25 мг/нед. п/к или в/м.
  • Возможно назначение лефлуномида или азатиоприна.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты для контроля боли.
  • Не влияют на прогрессирование заболевания и не назначаются в качестве монотерапии.
  • У пациентов с ревматоидным артритом вдвое ча­ще развиваются тяжелые осложнения со стороны ЖКТ, требуется тщательное наблюдение.
  • Системные кортикостероиды облегчают боль и за­медляют прогрессирование болезни, но оказывают серьезное побочное действие; они должны назначать­ся в минимальной эффективной дозе, в комбинации с протекторами кости (например, кальций и витамин D или бифосфонат).

Следите за развитием осложнений: о Анемия —терапия препаратами железа эффектив­на в 25% случаев.

  • Онкология — в два раза увеличен риск развития лимфом и лейкемий.
  • Сердечно-сосудистые осложнения, такие как пери­кардит или перикардиальный экссудат (30% на мо­мент постановки диагноза).
  • Заболевания шейного отдела позвоночника — не­стабильность атланта; интубация требует осто­рожности, в случае травмы избегайте выполнения рентгенографии в положении сгибания позвоноч­ника в шейном отделе до получения изображений атланта.
  • Сотрудничество врачей различных специальностей улучшает исходы заболевания.

Альтернативные методы лечения:

  • Коррекция диеты — омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты могут снизить потребление про­тивовоспалительных препаратов.
  • Физические упражнения улучшают аэробный по­тенциал и силу, не вызывая усиления болей и не ускоряя прогрессирования заболевания.

Рентгенография кисти при длительно сущест­вующем ревматоидном артрите

РИСУНОК. Рентгенография кисти при длительно сущест­вующем ревматоидном артрите: видны деструкция костей запя­стья, сужение суставной щели лучезапястного сустава, эрозии кости (стрелочки) и отек мягких тканей.

Тяжелые изменения на поздней стадии ревмато­идного артрита

РИСУНОК. Тяжелые изменения на поздней стадии ревмато­идного артрита, в том числе деструкция лучезапястного сустава, ульнарная девиация, двусторонняя эрозия шиловидного отростка локтевой кости, вывих в проксимальном межфаланговом суставе первого пальца левой кисти и вывихи в третьем и четвертом пястнофаланговых суставах правой кисти.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание. У 20-40% пациентов ремиссия достигается терапевти­ческими методами. Рано начатое лечение может пред­отвратить развитие осложнений и позволит сохранить функции. Активный образ жизни и упражнения наи­лучшим образом способствуют сохранению работоспо­собности.

НАБЛЮДЕНИЕ

Наблюдение врачей различных специальностей врача первичного звена, ревматолога, врача ЛФК и физиотера­певта—улучшает исходы заболевания.