Анкилозирующий спондилит

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

25-летний мужчина жалуется на боли в грудном и пояс­ничном отделах спины в течение приблизительно одного года. Часто по утрам он отмечает скованность, боли про­ходят при движении. Ему помогает прием ибупрофена. Он считает, что слишком молод, чтобы страдать от хро­нической боли, и обеспокоен состоянием своего здоро­вья. При обследовании выявлены изменения позвоноч­ника, характерные для анкилозирующего спондилита. Анализ крови на HLA-B27 оказался положительным.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Частота в общей популяции составляет приблизи­тельно 0,25%.
• У 5% пациентов, обращающихся к врачу первично­го звена с болями в нижней части спины, выявляется спондилоартрит—группа заболеваний, включающая и анкилозирующий спондилит.
• Чаще встречается у мужчин по сравнению с женщи­нами (~4:1).
• Девяносто процентов пациентов HLA-B27 положи­тельны.² Тем не менее, у многих детей с HLA-B27 за­болевание не развивается.

РИСУНОК. Анкилоз тел позвонков и находящихся кзади от них элементов при анкилозирующем спондилите дает классиче­скую картину «бамбука».

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Воспалительный артрит, патофизиология изучена не­достаточно.
• Генетические причины и факторы окружающей сре­ды вызывают воспаление.
• Хроническое воспаление вызывает обширное разра­стание кости.

ДИАГНОСТИКА

От начала заболевания до постановки диагноза в среднем проходит 7-8 лет.

РИСУНОК. Синдесмофиты — тонкие вертикальные сра­щения между передними краями тел позвонков, развивающиеся в наружном слое фиброзного кольца.

РИСУНОК. Анкилозирующий спондилит с почти анкилозированным правым крестцово-подвздошным сочленением, псевдорасширением (вследствие эрозивных изменений) левого крестцово-подвздошного сочленения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Молодые пациенты (возраст до 40 лет).
• Боли в нижней части спины и/или крестцово-под-вздошном сочленении.
• Признаки воспаления (боль и скованность усилива­ются при неподвижности и уменьшаются при дви­жениях; симптомы более выражены ночью или рано утром).
• Хороший эффект НПВП: чувствительность 77%, специфичность =85%.

Пациенты моложе 45 лет с хроническими болями в нижней части спины в течение более трех месяцев нуждаются в скрининговом обследовании.

• Симптомы воспалительных болей в спине имеют хорошую чувствительность (75%) и специфичность (75%).
• Положительный анализ на HLA-B27 характеризуется высокой чувствительностью (90%) и специфично­стью (90%). Но этот анализ дорог.
• Также можно назначать анализ на HLA-B27 пациен­там только с воспалительными болями в спине.
• Рентгенологические признаки подтверждают диагноз; однако, они могут развиться спустя годы после появле­ния первых симптомов.
• Обычная рентгенография: типичные изменения позвоночника включают в себя эрозии, «квадрат­ные» позвонки, склероз, синдесмофиты и переломы; также может наблюдаться анкилоз крестцово-подвздошного сустава (рис. ).
• МРТ: выявляется воспаление по типу острого сакроилеита, развивающееся перед выявляемыми при рент­генографии костными изменениями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Причины болей в спине у пациентов моложе 45 лет:

• Растяжение поясницы или мышечный спазм—острое начало, часто после воздействия провоцирующего фактора.
• Грыжа межпозвоночного диска—острое начало с бо­лями, иррадиирущими ниже колена в голень или стопу с онемением, слабостью и/или исчезновением ахиллова рефлекса.
• Переломы позвоночника—факторами риска являют­ся остеопороз или тяжелая травма.
• Заболевания органов брюшной полости, например, панкреатит — сопутствующие симптомы поражения ЖКТ.
• Болезни почек: нефролитиаз—боль, иррадиирующая в пах; пиелонефрит—повышение температуры тела тошнота и мочевые симптомы.
• Остеоартрит ухудшается после физической нагрузки; симптомы воспаления встречаются реже.
• Другие спондилоартритиды, включая псориатиче­ский спондилоартрит (рис.), спондилоартрит, связанный с воспалительными заболеваниями ки­шечника, реактивный SpA и недифференцированный спондилоартрит.

РИСУНОК. Псориатический артрит с поражением ДМФС и мелкими углублениями на поверхности ногтя.

ЛЕЧЕНИЕ

• НПВС и физиотерапия облегчают боли. Длительный прием НПВС замедляет прогрессирование рентгено­логических симптомов.
• Не доказано влияние базисной антиревматической те­рапии (метотрексат, лефлуномид) на положительные исходы.
• Блокаторы факторов некроза тканей рекомендуются пациентам, у которых применение НПВС и лечебной физкультуры оказалось неэффективным. Возмож­но назначение лечения или направление для лечения пациентов с короткими сроками существования сим­птомов, но с повышением маркеров острого воспа­ления (например, С-реактивный белок) или быстро прогрессирующими изменениями при рентгеногра­фии.
• Инфликсимаб облегчает боли и улучшает каче­ство жизни в течение двух недель (61% по сравне­нию с 19% при приеме плацебо). Часты рецидивы; стоимость высокая, но экономический анализ ука­зывает на выгоду лечения по сравнению с оцени­ваемыми затратами при потере функции.
• Этанерцепт облегчает боли (60% по сравнению с 12%). Эффект наступает в течение двух недель. Часты рецидивы; эффективны повторные курсы терапии.
• Анкилозирующий спондилит — хроническое заболева­ние. Большое значение в контроле болей и замедлении прогрессирования заболевания имеют НПВП, физиоте­рапия и ЛФК. При неэффективности этих методов при­меняют блокаторы факторов некроза тканей; однако они дороги, а после окончания терапии боли рецидивируют.

НАБЛЮДЕНИЕ

При наблюдении пациентов и оценке прогрессирования болей или ухудшения функции, пользуйтесь стандарт­ными опросниками по анкилозирующему спондилиту, такими, как индекс активности анкилозирующего спон­дилита Bath (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) или функциональным индексом.