Кишечные глисты и паразиты

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Четырехлетнего мальчика привели на прием к врачу по поводу анального зуда. При осмотре врач отмечает экс­кориации вокруг ануса и подозревает острицы. Врач при­жимает клейкую ленту к перианальной зоне и помещает ленту на предметное стекло. Исследование предметного стекла показывает наличие взрослых паразитов и яиц Enterobius vermicularis (остриц) (рис. ). Мальчику назначили мебендазол в форме жевательных таблеток, и симптомы разрешились. Рекомендовано повторить прием дозы мебендазола через две недели, чтобы увели­чить степень долговременного излечения. Если проверка клейкой лентой результатов не дала, врач может выбрать эмпирическое лечение, поскольку мебендазол—безопас­ное лекарство. Еще один вариант—провести повторный тест с клейкой лентой. Тест проводят родители рано утром и приносят ленту врачу (утром количество пара­зитов больше).

РИСУНОК. Enterobius vermicularis (острицы и их яйца) на­блюдаются под микроскопом на клейкой ленте, с помощью кото­рой взяты образцы с перианальной зоны у четырехлетнего маль­чика с анальным зудом.

РИСУНОК. Личинки Necator americanus (кривоголовки) могут проникать через кожу, перемещаться по венам к сердцу и легким и взбираться по дереву бронхов до глотки. Затем они проглатываются и прикрепляются к стенкам кишечника.

РИСУНОК. Взрослая особь кривоголовки, которая прикре­пилась к стенке кишечника.

РИСУНОК. Ascaris lumbricoides в удаленном участке ки­шечника у пациента с кишечной непроходимостью.

РИСУНОК. Ascaris lumbricoides в удаленном червеобраз­ном отростке молодого взрослого пациента с острым аппендици­том.

РИСУНОК. Яйца и паразиты Strongyloides stercoralis в стуле.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Нематоды — это класс круглых червей, к которому относятся острицы, кривоголовки, гельминты родов Ascaris, Strongyloid.es и Trichuris trichiura. 
• Enterobius vermicularis (острицы) — самый распро­страненный вид нематод в Соединенных Штатах. В мире этим видом заражено 209 млн человек и бо­лее 30% детей.
• Necator americanus (кривоголовка) распространена в обеих Америках и Карибском бассейне и являет­ся вторым по частоте паразитом из класса нематод, который обнаруживают в лабораторных исследо­ваниях стула в Соединенных Штатах.
• A.duodenale (кривоголовка) чаще встреча­ется в Европе, Африке, Китае, Японии, Индии и на островах Тихого Океана.
• Ascaris lumbricoides—самый крупный и распростра­ненный в мире паразит человека из рода круглых червей. В Соединенных Штатах этот вид, однако, встречается реже, обычно в сельских районах юго-восточной части страны. Паразит регистрируется в тропических и субтропических регионах, вклю­чая юго-восточные сельские районы Соединенных Штатов.
• Strongyloidesstercoralis встречается в основном в тропических и субтропических регионах, но мо­жет регистрироваться и в зонах умеренного клима­та (включая юг Соединенных Штатов). Чаще всего этот гельминт регистрируется в сель­ских районах, социальных учреждениях и популя­циях с низким социально-экономическим стату­сом.
• Trichoristrichuira, третий по частоте паразит чело­века из рода круглых червей, встречается во всем мире, инфекции чаще наблюдаются в зонах с тро­пическим климатом и низким уровнем гигиены на­селения, а также среди детей. По оцен­кам специалистов, этим видом заражено примерно 800 млн человек во всем мире. Этот гельминтоз от­мечается и в южных районах Соединенных Штатов.
• Цестоды (ленточные черви) относятся к платигельминтам и включают вид Taeniasolium (свиной цепень)
• T.solium встречается во всем мире. Обычно это вид распространен там, где животные и люди живут в тесном соседстве.
• Простейшие — это царство одноклеточных организ­мов, к которым относятся Giardialamblia и E.histolytica.
• G.lamblia — это самая распространенная парази­тарная инфекция во всем мире и вторая по частоте в Соединенных Штатах (после остриц). Ежегодно заболевают примерно 2,5 млн человек.
• Е. histolytica наблюдается во всем мире, самая вы­сокая заболеваемость регистрируется в развиваю­щихся странах. В Соединенных Штатах к группе риска относятся путешественники-гомосексуали­сты, недавние иммигранты и лица в социальных учреждениях.
• Личинки S. stercoralis проникают в кожу, перемеща­ются вместе с кровотоком в легкие, проглатывают­ся и попадают в тонкий кишечник.
• Яйца Trichoristrichuira перевариваются с пищей, ли­чинки выводятся в тонком кишечнике, а черви жи­вут в слепой и ободочной кишке.
• Цестоды (ленточные черви): Т. solium приобретается при употреблении в пищу зараженной свинины. Diphyllobothriumlatum., ленточный паразит рыб, заража­ет человека при употреблении в пищу сырой заражен­ной пресноводной рыбы.

Простейшие

• Цисты G. lamblia попадают в организм человека с за­раженной водой, пищей или при пользовании зара­женными бытовыми предметами и живут в тонком кишечнике .
• Цисты Е. histolytica или трофозоиты попадают в ор­ганизм через зараженную фекалиями пищу, воду или руки, а также вследствие контакта с фекалия­ми при сексуальной практике. Затем они попадают в толстый кишечник, где либо остаются, либо пере­мещаются по кровотоку в мозг, печень или легкие.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Нематоды:

• Enterobiusvermkularis (острицы).  Перианальный зуд, раздражительность (у детей), может протекать бессимптомно.
• Necatoramericanus (кривоголовка) может прояв­ляться железодефицитной анемией
• Trichoristrichuira (власоглав) часто протекает бес­симптомно; большое количество паразитов может вызвать боль в желудке, кишечную непроходи­мость, а если паразиты попадают в легкие — ка­шель, одышку или гемоптиз. 
• S. stercoralis часто протекает бессимптомно; воз­можна эозинофилия, иногда боль в желудке или диарея; кашель, одышка или гемоптиз, если пара­зиты попадают в легкие. В случае иммунодефицита возможна диссеминация паразитарной инфекции с болями в животе, метеоризмом, септицемией, шоком или смертельным исходом. Цестоды: Т. soliumчасто протекает бессимптомно; существует риск цистицеркоза с симптомами в за­висимости от локализации цист в мозгу (например, эпилептические припадки, очаговые неврологические симптомы и смертельный исход), глазах, сердце или позвоночнике.
• Личинки S. stercoralis проникают в кожу, перемеща­ются вместе с кровотоком в легкие, проглатывают­ся и попадают в тонкий кишечник.
• Яйца Trichoristrichuira перевариваются с пищей, ли­чинки выводятся в тонком кишечнике, а черви жи­вут в слепой и ободочной кишке.
• Цестоды (ленточные черви): Т. solium приобретается при употреблении в пищу зараженной свинины. Di-phyllobothriumlatum, ленточный паразит рыб, заража­ет человека при употреблении в пищу сырой заражен­ной пресноводной рыбы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 Нематоды

• Enterobius vermicularis (острицы). Обнаружение яиц под микроскопом в материале, взятом из перианальной области. Для этого на невымытую область вокруг анального отверстия накладывают клейкую ленту либо в момент визита к врачу, ли­бо утром, а затем ленту помещают на предметное стекло для микроскопии. о Necatoramericanus(кривоголовка). Обнаружение под микроскопом яиц паразитов в стуле пациента.
• Ascarislumbricoides. Обнаружение под микроскопом яиц паразитов в стуле пациента,
• S. stercoralisvum дуоденальной жидкости; часто требуется многократное взятие материала. При подозрении на инфекцию полезны иммуно­логические тесты, но в некоторых образцах личин­ки обнаружить не удается. Иммунологические те­сты не различают уже прошедшую и протекающую в данный момент инфекцию
• Т. trichuira обнаружение под микроскопом личинок в стуле (рис. 109-7). » Цестоды: Т. soliumОбнаружение под микроскопом яиц или проглоттидов в стуле; цистицерки (финны) в образцах ткани; может помочь оценка серологиче­ского статуса.

Простейшие

G. lamblia. Обнаружение цист и трофозоитов в сту­ле или трофозоитов в дуоденальной жидкости или биопсии. Имеются также тесты на ан­тигены и иммунофлуоресценцию.

Е. histolytica. Обнаружение цист и трофозоитов в стуле (трудно отличить от непатогенов). Имеются также тесты на определение антител или антигенов, а также молекулярные тесты (ПЦР).

РИСУНОК. Glardia lamblia в дуоденальной биопсии, по­лученной методом ФЭГДС у пациента с типичными симптомами хронического лямблиоза (вздутие кишечника и отрыжка), кото­рые не устранялись метронидазолом.

Вирусные или бактериальные инфекции, которые иногда начинаются с острой рвоты и диареи и часто сопровождаются лихорадкой.

Синдром раздраженного кишечника, при котором наблюдаются хронические симптомы в виде спаз­мов в животе с диареей или жидким стулом и/или запорами; кровянистого стула обычно не бывает; могут наблюдаться потеря веса и анемия.

Воспалительные заболевания кишечника (неспе­цифический язвенный колит и болезнь Крона), которые характеризуются периодической болью в животе и кровянистым стулом. Диагноз подтвер­ждается колоноскопией с биопсией.

Железодефицитная анемия, которая наблюдается при заражении кривоголовками, отмечается при потере крови на любом участке вследствие самых разных причин. Железодефицитная анемия может наблю­даться также при дефиците железа в диете, без нали­чия паразитарной инфекции.

Потеря крови в желудочно-кишечном тракте наблю­дается при других инфекциях или воспалениях, поли­пах или опухолях.

ЛЕЧЕНИЕ

Все дозы лекарств взяты из «Medical Letter» и действи­тельны для взрослых и детей, если нет особых указаний.

Нематоды

• Enterobiusvermicularis (острицы) — пирантел памо-ат 11 мг/кг однократно (максимально 1 г), повто­рить через 2 недели; или мебендазол 100 мг одно­кратно, повторить через 2 недели.
• о Necatoramericanus (кривоголовка) — албендазол 400 мг однократно; или мебендазол 100 мг два раза в день в течение 3 дней или 500 мг однократно; или пирантел памоат 11 мг/кг однократно (максималь­но 1 г) в течение 3 дней, о Ascarislumbricoides—албендазол 400 мг однократно;
• альтернативно мебендазол 500 мг однократно, о Strongyloidesstercoralis— ивермектин 200 мкг/кг/ день в течение 2 дней; альтернативно албендазол 400 мг два раза в день в течение 7 дней.
• Trichoristrichuira — мебендазол  100 мг два раз в день в течение 3 дней или 500 мг однократно; аль­тернативно албендазол 400 мг один раз в день в те­чение 3 дней.
• Цестоды: T.solium— празиквантел 5-10 мг/кг одно­кратно для интестинальной стадии; мозговые цисты требуют профилактики эпилептических припадков и приема стероидов; при цистах глаз рекомендуется консультация офтальмолога.

Простейшие:

• G.lamblia— метронидазол 250 мг три раза в день в течение 5-7 дней (взрослые), 15 мг/кг/день в три приема в течение 5-7 дней (дети); или тинидазол 2 г однократно (взрослые), 50 мг/кг (максимально 2 г) однократно (дети).
• Е. histolytica— метронидазол 500-750 мг три раза в день в течение 7-10 дней (взрослые), 35-50 мг/кг/ день в три приема в течение 7-10 дней.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Большинство кишечных паразитарных инфекций проте­кают бессимптомно и легко поддаются лечению. Чтобы не заразить других лиц, следует соблюдать меры гигие­ны, в том числе часто мыть руки.