Патологические изменения в ЦСЖ. 2 часть

Ферменты в ликворе

В норме в ликвор не проникают ферменты сыворотки крови. Изменение уровня ACT носит нерегу­лярный характер, поэтому диагностическая ценность невелика. Если определены уровни ACT, ЛДГ и КК (креатинкиназа) в ликворе, то как минимум один из этих показателей заметно новы- | шен у 80% пациентов с корковым инсультом (обычно в результате эмболии), но этого не отмеча­ется при лакунарных инсультах (обычно из-за незначительной артериальной гипертензии в дан­ных случаях). В целом не имеет диагностической ценности при заболеваниях ЦНС.

Трансаминаза (ACT)

Повышение

Обширный инфаркт мозга в течение первых 10 дней. В тяжелых случаях может повыситься также ACT в сыворотке крови, что отмечается примерно у 40% пациентов.

Примерно 40% опухолей ЦНС (доброкачественные, злокачественные, метастатические) в зависи­мости от локализации, темпов роста и т. д.; указывает преимущественно на органическое невро­логическое заболевание.

Некоторые другие состояния (например, травма головы, субарахноидальное кровоизлияние).

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

Повышение

Церебрососудистые катастрофы: повышение отмечается часто, достигает максимума в течение 1—3 дней и, очевидно, не связано с ксантохромией, уровнем эритроцитов, лейкоцитов, белка, глю­козы или хлоридов. Субарахноидальное и субдуральное кровоизлияние вызывает повышение всех изоферментов ЛДГ, особенно ЛДГ-3, -4, -5 (что обусловлено не только гемолизом).

Опухоли ЦНС: содержание ЛДГ-5 более 9%, соотношение ЛДГ-1 : ЛДГ-5 < 2,5 при отсутствии ин­фекции или кровотечения предполагает опухоль мозговых оболочек. Уровень ЛДГ-5 > 10% пред­полагает высокую степень злокачественности. Повышение содержания ЛДГ-3, ЛДГ-4 и иногда ЛДГ-5 может отмечаться при лейкозной и лимфоматозной инфильтрации.

Менингит: чувствительный показатель (для ликвора, не содержащего крови); ЛДГ имеет нормаль­ное значение или умеренно повышена при вирусном менингите; более выраженное повышение отмечается при бактериальном менингите. При бактериальном менингите заметно повышены ЛДГ-4 и ЛДГ-5; при вирусном — ЛДГ-1 и ЛДГ-2; при туберкулезном — ЛДГ-1, ЛДГ-2, ЛДГ-3 (особенно ЛДГ-3); само по себе ВИЧ-инфицирование не меняет изоферментного спектра ЛДГ; из­менение содержания изоферментов может появиться уже на поздних стадиях с низкой специ­фичностью.

Креатинкиназа (общая КК) не имеет диагностического значения.

КК-ВВ при повреждениях нервной системы

При обширных гипоксических или ишемических инсультах, вызванных остановкой дыхания илисердечной деятельности, по изменению уровня КК-ВВ (мозговой изофермент) в течение 24-72 ча­сов от начала заболевания можно судить об общей продолжительности повреждения мозга; хоро­шо коррелирует с неврологическим прогнозом после проведения реанимационных мероприятий. В меньшей степени коррелирует с исходом травмы головы и инсульта. Не рекомендуется для определения степени обширности инсульта

 > 40 МЕ/л: коррелирует с относительно неблагоприятным прогнозом.

 < 5 МЕ/л: встречается при незначительных травмах; большинство пациентов приходят в себя, у некоторых наблюдаются минимальные отклонения.

 >10 МЕ/л: повреждение вещества мозга — осторожный прогноз.

 5-20 МЕ/л: повреждения от легких до умеренных, а чаще от средних до тяжелых — прогноз осторожный.

 21-50 МЕ/л: тяжелое повреждение — плохой прогноз, немногие пациенты приходят в себя и большинство умирают в стационаре.

 > 50 МЕ/л: редко восстанавливаются минимальные рефлексы или ответная реакция — плохой прогноз, обычно умирают в стационаре.

КК-ММ в ликворе в норме отсутствует; наличие ее указывает на примесь крови в результате травма­тичной люмбальной пункции или субарахноидального кровоизлияния.

Митохондриальная КК выявляется при высоком уровне ВВ-фракции креатинкиназы; не использу­ется для определения прогноза или степени повреждения мозга.

Аденозиндеаминаза (фермент, вырабатываемый активными Т-лимфоцитами) повышена (> 30 Ед/л); может помочь в ранней диагностике туберкулезного менингита.

Маркеры опухоли

По ряду данных повышение содержания КЭА помогает в диагностике при подозрении на метастати­ческий рак (из молочной железы, легкого, кишечника), несмотря на отрицательный результат цитологического исследования.

Известно, что в 75% случаев метастатической лептоменингеальной аденокарциномы и в 60% случа­ев острого миелобластного лейкоза с вовлечением ЦНС повышается p-глюкуронидаза. В норме ее содержание < 49 мЕд/л, а уровень 49—70 мЕд/л не свидетельствует о наличии или отсутствии опухоли, содержание > 70 мЕд/л может указывать на новообразование.

Уровень лизоцима (мурамидазы) повышается при опухолях ЦНС, особенно при миелоидных | И ноцитарных лейкозах, но также может увеличиваться при повышении содержания нейтрофцЛов (например, при ОБМ).

Минимальная резидуальная болезнь при лейкозе определяется проточной цитометрией, так как юные формы лейкоцитов с маркерами (CD10+,TdT+ или CD34+) в норме в ликворе не присут­ствуют.

При болезни Хантингтона в ЦСЖ снижается содержание ГАМК.

Проба с коллоидным золотом уже не используется; ее заменил электрофорез/иммунофиксация лик­вора. Содержание IgG в ликворе повышается на 14-35% у 2/3 пациентов с нейросифилисом. Оли- гоклональные связи могут быть обнаружены при нейросифилисе и рассеянном склерозе.

При эклампсии в большинстве случаев в ликворе микро- или макроскопически определяется кровь, повышено содержание белка 200 мг/дл). Содержание глюкозы в пределах нормы. Повышено содержание мочевой кислоты (до 3-кратного превышения нормы), что всегда отражает значи­тельное ее повышение в сыворотке крови. При нормально протекающей беременности показате­ли в ликворе такие же, как у небеременных женщин.

Дексаметазоновая проба (ДП)

Делается забор крови в 23:00, 8:00, 12:00, 16:00 и 23:00 следующего дня для определения уровня кортизола в плазме. Дексаметазон в дозе 1мг вводят после первого же забора крови. Результаты теста считаются отрицательными, если отсутствует подавление секреции кортизола < 5 мкг/дл в любом из анализов после первого. Дексаметазон плазмы также следует измерить во избежание ложных результатов при измененном клиренсе дексаметазона.

Применение

Положительная проба свидетельствует в пользу эндогенной депрессии, но отрицательный тест не исключает ее, потому что у 40-50% пациентов наблюдается положительный результат.

Если при положительной пробе проводится соответствующая медикаментозная терапия (например, трициклические антидепрессанты), которая приводит к клиническому выздоровлению и отри­цательному результату теста, то это хороший прогностический признак, но если ДП не нормали­зовалась на фоне лечения, то прогноз плохой и следует продолжать терапию антидепрессантами. Несмотря на клиническое выздоровление, лечение следует продолжать до получения отрица­тельного результата ДП (обычно в течение 10 дней). При рецидиве проба может стать положи­тельной, когда симптомы заболевания еще умеренные и нет развернутой клинической картины. На необходимость продолжать лечение указывает то, что положительная ДП, ставшая отрица­тельной на фоне терапии, вновь обретает положительное значение после прекращения лечения или снижения дозировки препарата.

Влияющие факторы

Некоторые вещества и препараты, которые препятствуют супрессии, особенно фенитоин, барбиту­раты, мепробамат, карбамазепин и алкоголь (постоянный прием в большом количестве или от­каз в течение 3 недель), могут влиять на результат ДП.

Значительная супрессия может быть вызвана бензодиазепинами (в высоких дозах), кортикостерои­дами (спиронолактон, кортизон, синтетические глюкокортикоиды типа преднизона — топиче­ская и назальная формы) и декстраамфетамином.

К другим веществам, взаимодействующим с ДП, относят эстрогены (не противозачаточные сред­ства), резерпин, индометацин и наркотики.

Некоторые состояния, такие как снижение массы тела до 20% от долженствующей, беременность или аборт в течение 1-го месяца, эндокринные заболевания, системные инфекции, серьезная па­тология печени, рак и другие тяжелые заболевания, также могут вызвать ложно-положительные результаты.

Поддерживающая терапия препаратами лития не влияет на результаты ДП.

При 50% -ной распространенности депрессии в популяции и в соответствии с определенными меди­цинскими критериями ДП, как правило, имеет Ч/С Ц 67% /96%, что позволяет уверенно ставить диагноз в 94% случаев. При 16-часовом анализе происходит примерно 50%-ное снижение чув­ствительности. Однако до сих пор нет четких критериев по рутинному использованию в клиниче- | ской психиатрии, а многие рутинные методы недостаточно точны для выбора тактики ведения больных.

Определение изменения уровня ТТГ в ответ на введение тиротропин-рилизинг-гормона (ТРГ) также полезно в диагностике униполярной депрессии и предупреждении рецидивов. У этих больных ТТГ в сыворотке < 7 мкЕд/мл (норма == 17 ± 9). Считается, что данная проба вместе с ДП делает диагноз большой униполярной депрессии более вероятным; патологическая реакция на обе про­бы до лечения свидетельствует о склонности к ранним рецидивам, если нет лабораторных и кли­нических признаков выздоровления после лечения.