Лейкемии. 1 часть

Острые

Факторы риска

Ионизирующее излучение, курение.

Химические вещества (например, соединения бензола, пестициды) и лекарства (например, хлорам- буцил, циклофосфамид).

Генетические патологии (например, трисомия 21, синдром Фанкони, синдром Клинефельтера, ане­мия Фанкони, синдром Блума, атаксия-телеангиэктазия, пигментная ксеродерма).

Онкогенные вирусы (например, человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус, ЭБВ).

•  Диагностика и прогноз основываются на комбинации диагностических методов:

 микроскопическое исследование крови, костного мозга и/или лимфатических узлов; элек­тронная микроскопия (например, для исследования миелопероксидазы, тромбоцитарной пе­роксид азы);

 цитохимия (например, миелопероксидаза, ШИК-реакция и иммуногистохимическое окраши­вание);

 иммунофенотипирование флоуцитометрией необходимо для распознавания Т-клеточного. В-клеточного и ни Т-, ни В-клеточного типов ОЛЛ по причине различных прогнозов и особенностей рецидивов при этих 3 типах;

 цитогенетика;

 молекулярные методы;

В начале заболевания практически всегда присутствует анемия. Обычно она нормоцитарная, ино­гда макроцитарная. Анемия может прогрессировать и переходить в тяжелую форму. Характерно наличие нормобластов и полихроматофилия.

Число тромбоцитов обычно снижается в начале заболевания и прогрессирует по мере тяжести. Вследствие этого снижается ретракция кровяного сгустка, увеличивается время кровотечения, тест жгута положителен и др.

 Костный мозг:

•  бластные клетки присутствуют, хотя их не находят в периферической крови. (Эти сведения по­лезны при дифференцировке ОЛЛ от других случаев панцитопении.) Имеет место прогрессивно повышающаяся инфильтрация ранними типами клеток (например, бласты, миелоциты);
•  миелоидный росток: эритроидный коэффициент повышен;
•  эритроидные и мегакариоцитарные элементы замещены;
•  культуральное исследование (на бактерии, грибы и вирусы) должно быть сделано программно, поскольку это может быть первым ключом к выявлению скрытой инфекции.

Хромосомная патология.

В начале диагностики рутинные цитогенетические исследования (РЦИ) показывают хромосомные аномалии в > 50% случаев:

 структурные аномалии, включая транслокации, делеции, изохромосомы, инверсии, дупли­кации;

 аномалии числа (например, трисомии, моносомии).

В противоположность РЦИ молекулярные тесты могут определить одну или несколько специфиче­ских транслокаций.

Если клон аномальных хромосом не выявляется, то анализ считается не диагностическим.

Оценка риска у пациентов с ОЛЛ:

♦ У детей 75% случаев — ОЛЛ, 25% — ОМЛ или хронические; >80% имеют клональные хромо­сомные аномалии. Что касается специфических генетических аномалий, ПЦР может определить несколько или одну злокачественную клетку на 10 6 нормальных клеток и минимальную резиду­альную лейкемию в >90% случаев детских ОЛЛ.

Хромосомальные транслокации при гематологических опухолях

Д диагностика; М мониторинг терапии; П прогноз; ХМЛ — хроническая миелогенная лейкемия, ОЛЛ — острая лим- фроцитарная лейкемия; ОМЛ острая миелогенная лейкемия, ХЛЛ — хроническая лимфоцитарная лейкемия

• Исследование генетической перегруппировки позволяет классифицировать почти все случаи ОЛЛ, такие как Т-, В-или пре-В-типы. Подтвердить патологоиммунологический диагноз Т-кле­точных и В-клеточных лимфом, которые трудно классифицировать. Фактически все случаи ни Т- ни В-лейкемий распознаются, как пре-В-типы.
•  Молекулярная квантификация лейкемических клеток (например, ПЦР или детекция анти­тел) при минимальной резидуальной болезни ОЛЛ22-24
•  Комбинации поверхностных антигенов, полуспецифичных для лейкемического клона, опреде­ляются на уровне 10 4 клеток.
• Различные техники ПЦР имеют предел определения от 10'2 до 10'6 лейкемических клеток.
• После завершения индукционной химиотерапии определение уровня минимальной резидуаль­ной болезни полезно для прогнозирования течения заболевания. > 10-2 клеток (которые ниже определяемого лимита с традиционным микроскопическим исследованием костного мозга) или > 10'3 клеток спустя время ассоциировано с очень высокой вероятностью возникновения рециди­ва; < Ю"5 (< 0,1% ядерных клеток) ассоциировано с очень низкой вероятностью возникновения рецидива.
•  Если < 10‘3 клеток содержится в костном мозге, то ошибка сэмплинга может быть значима из-за мультифокальных клонов, поэтому используют образцы периферической крови или множествен­ные образцы костного мозга.
•  Ремиссией после цитотоксической терапии принято считать состояние, при котором < 10'10 кле­ток и лейкемических клеток не идентифицируется при использовании традиционных техник.

(6) Клиническая характеристика

•  В начале заболевания могут присутствовать ДВС (особенно с М3; также с М4 и М5; реже при дру­гих формах).
•  Синдром разрушения опухоли может обусловить гиперфосфатемию, гипокалиемию, гипокальциемию, гипомагнезиемию и др.
•  Повышение сывороточного креатинина и АМК отражает инфильтрацию почек с нарушением их функции.
•  При ОМЛ сывороточная ЛДГ часто, но нестабильно повышена; имеется легкое повышение сыво­роточной ACT, АЛТ. ЛДГ > 400 МЕ/л прогнозирует снижение выживаемости пожилых паци­ентов.
•  Лизоцим мочи может быть повышен при острой нелимфоцитарной лейкемии (М4 и М5).

•  Менингеальная лейкемия разивается у 25-50% детей и у 10-20% взрослых с острой лейкемией; В ЦСЖ — плеоцитоз, повышенное давление и ЛДГ. ЦСЖ должна быть исследована рутинно, как «убежище» для лейкемических клеток в течение химиотерапии и исключения скрытой инфек­ции. Облучение черепа может быть индикаторным, если лейкемические клетки присутствуют в ЦСЖ, число лейкоцитов Ss100000/мкл или присутствует хромомсома Phi.
•  Мочевая кислота сыворотки часто повышена. В присутствии большой лейкемической нагрузки могут наблюдаться: гиперурикемия (может развиться уратная нефропатия), гиперкалиемия и гиперфосфатемия с вторичной гипокальциемией.
•  Инфекции в 90% случаев являются причиной смерти. Наиболее важными патогенами являются кишечные грамотрицательные палочки (особенно Pseudomonasaeruginosa, Escherichiacoli) и Staphylococcusaureus.При кумулятивной иммуносупрессии характерно присоединение ин­фекции грибковой (особенно Candidaalbicans)и вирусной (особенно ветряная оспа и другие гер- песвирусы).
•  Гемолитическая анемия.

Лабораторные данные при предрасполагающих состояниях:

•  генетические (например, синдром Дауна, синдром Блума, синдром Клинефельтера, анемия Фан­кони);
•  иммунодефициты (например, атаксия-телеангиэктазия, общий вариабельный иммунодефицит, тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдром Вискотта — Олдрича);
•  ионизирующее излучение (терапевтическое или случайное);
•  химиотерапевтические препараты (например, алкилирующие агенты);
•  токсины (например, бензол).