Этапы ведения больного сахарным диабетом

Диагностические исследования

А. Анамнез и физикальное исследование

Для исключения сопутствующих диабету и ос­ложняющих его течение заболеваний необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом и провести полное физикальное исследование больного. Особое внимание следует обращать на состояние питания, тем более, если больной худеет, несмотря на нормаль­ный или даже повышенный аппетит. Нужно выяс­нять не только наличие сахарного диабета у родст­венников, но и возраст, в котором у них проявился диабет, страдают ли они ожирением и нуждаются ли в инъекциях инсулина. Отмечают наличие факторов, увеличивающих риск сердечно-сосудистых осложне­ний сахарного диабета (курение, артериальная ги­пертония или гиперлипидемия, а также использова­ние пероральных контрацептивов).

Регистрируют рост и вес больного, частоту пульса и артериальное давление. При наличии ожирения фиксируют распределение жира и отно­шение ОТ:ОБ. Пульс исследуют на всех перифери­ческих артериях, отмечая шумы крови и другие аускультативные признаки атеросклероза. Прово­дят неврологическое и офтальмологическое иссле­дование с целью выявить нарушения, которые могут быть связаны с сахарным диабетом (разрас­тание сосудов сетчатки или изменение чувстви­тельности конечностей).

Б. Лабораторная диагностика

Уровень глюкозы в плазме натощак должен быть выше 126 мг% (7 ммоль/л), а после приема глюкозы постоянно превышать 200 мг% (11,1 ммоль/л). Сле­дует охарактеризовать тип сахарного диабета, исходя из клинической картины заболевания и наличия не только глюкозурии, но и кетонурии. В ряде случаев различить диабет 1 и 2 типа помогает определение 1C А (включая 1C А 512), а также антител к GAD и ин­сулину. У многих больных с недавно выявленным са­харным диабетом 1 типа сохраняется достаточно вы­сокая секреция инсулина, и по уровню С-пептида в плазме их трудно отличить от больных диабетом 2 типа. Другие исходные исследования включают оп­ределение уровня НЬА_1с, общего холестерина и холе­стерина ЛПВП, триглицеридов, регистрацию ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, полный анализ крови и мочи и оценку функции почек (уровень креа- тинина в сыворотке, азот мочевины в крови и при необходимости — клиренс креатинина).

Обучение больных, включая навыки самоконтроля

Обучение больных — одна из важнейших задач врача-диабетолога. Обучение необходимо не толь­ко больным с недавно выявленным диабетом и их родственникам, но и больным диабетом любой дли­тельности, которые подчас ничего не знают ни о ха­рактере своего заболевания, ни о его возможных ос­ложнениях. Нужно объяснять природу сахарного диабета, рассказывать о причинах его острых и хро­нических осложнений, учить их предотвращению или, по меньшей мере, раннему распознаванию и лечению. Следует всячески подчеркивать важ­ность самоконтроля гликемии, особенно для боль­ных, получающих инсулин, а также соблюдения правил измерения и регистрации показателей. Больные должны уметь не только измерять глике­мию, но и менять время инъекций инсулина и его дозы, периодичность приема пищи и интенсив­ность физических нагрузок так, чтобы поддержи­вать оптимальную концентрацию глюкозы в крови. Следует помочь больным осознать свое заболева­ние и убедить в полезности всех терапевтических мероприятий. При каждом визите необходимо на­ходить слова одобрения и поддержки, не давая больным впасть в уныние.

А. Диетологический инструктаж

Все больные сахарным диабетом должны полу­чать индивидуальные инструкции, касающиеся диеты (см. ранее). На фоне инсулинотерапии диета не может быть неограниченной, и пока не появи­лись новые методы удовлетворения потребности в инсулине, необходимо ограничивать потребление углеводов.

Б. Инсулин

Нужно, чтобы больные понимали, как действу­ют разные инсулины, и знали схемы их введения. Поскольку инфекции, особенно гнойные, сопрово­ждающиеся лихорадкой и токсемией, значительно увеличивают потребность в инсулине, больные должны знать, когда и как использовать дополни­тельные инъекции бытродействующих препаратов гормона. Больным и их родственникам необходимо также уметь распознавать признаки и симптомы гипогликемии и принимать быстрые меры ее купи­рования (см. далее).

В. Пероральные сахароснижающие средства

Больных нужно осведомить о принципах саха­роснижающей терапии (включая информацию о сроках начала и максимального действия препа­ратов, продолжительности их действия, а также всех возможных побочных эффектах), о макси­мальной дозировке применяемого препарата и о необходимости выяснения возможных лекарст­венных взаимодействий перед добавлением любо­го нового средства к схеме лечения.

Г. Влияние физической активности

Физическая активность усиливает эффекты инсулина, и ежедневные умеренные физические нагрузки — прекрасный способ улучшения утили­зации жиров и углеводов при сахарном диабете. Ра­зумное сочетание объема и частоты приемов пищи с умеренными регулярными физическими упраж­нениями способствует стабилизации дозировок инсулина и контроля гликемии у больных диабе­том. Однако тяжелые физические нагрузки у не­тренированных больных могут вызывать гипогли­кемию. Поэтому больных следует предупреждать о необходимости уменьшения дозы инсулина или приема дополнительного количества углеводов пе­ред такими нагрузками. Сахароснижающий эф­фект сочетания инсулина с физической активно­стью можно ослабить путем инъекций инсулина в места, отдаленные от работающих мышц, так как инсулин, введенный в эти мышцы всасывается осо­бенно быстро. Понимание зависимости между по­треблением и расходованием калорий, с одной стороны, и потребностью в инсулине, с другой, делает больного более свободным от ограничений, накла­дываемых сахарным диабетом.

Д. Гигиена

Всех больных сахарным диабетом необходимо предупреждать о необходимости соблюдения пра­вил личной гигиены, особенно в отношении ухода за ногами, кожей и зубами.

Е. Инфекции

Любая инфекция (особенно гнойная) усилива­ет секрецию таких антагонистов инсулина, как ка­техоламины и глюкагон, что значительно увеличи­вает потребность в инсулине. Для коррекции ги­пергликемии во время инфекционных заболеваний обычно необходимы дополнительные количества инсулина. При расстройствах желудка и рвоте, со­провождающихся глюкозурией и кетонурией, ни в коем случае нельзя прекращать инъекции ин­сулина. Если тошнота и рвота не позволяют прини­мать пищу, то следует пить маленькими глотками имбирное пиво, яблочный или виноградный сок. Зачастую необходимо обращаться к врачу, так как может потребоваться инфузионная терапия.

Ж. Самоконтроль гликемии

Больные, получающие инсулин или перораль­ные средства, которые могут вызывать гипоглике­мию, должны быть обучены технике самоконтроля гликемии. Самоконтроль позволяет избежать эпи­зодов тяжелой гипогликемии, связанной с физической активностью. Особенно важно определять уровень глюкозы в крови перед сном, чтобы пре­дотвратить ночную гипогликемию дополнитель­ным приемом пищи. При множественных инъекци­ях инсулина уровень глюкозы следует определять не менее четырех раз в день — перед каждым прие­мом пищи и перед сном. Кроме того, это необходи­мо и при появлении любых симптомов гипоглике­мии. Все показания глюкометра вместе со сроками определения уровня глюкозы и дозами инсулина должны отмечаться на специальной карте, которую нужно брать с собой при регулярных посещениях врача.

З. Опознавательный браслет        

Все больные, получающие лекарственные сред­ства, способные вызывать гипогликемию, должны носить на себе опознавательные браслеты или ку­лоны. Карточки в бумажнике или сумочке менее надежны, так как осмотр личных вещей потерявше­го сознание человека может вызвать юридические проблемы.

И. Ограничения на профессию

Больным сахарным диабетом, получающим ин­сулин, запрещены некоторые профессии, напри­мер, пилотирование самолетов или вождение авто­бусов.