Почечные осложнения
Диабетическая нефропатия
А. Патогенез и клинические проявления
Ежегодно в США выявляется около 4000 случаев терминальной стадии почечной недостаточности, обусловленной диабетической нефропатией. Это составляет примерно треть всех случаев почечной недостаточности, требующей лечения. Вероятность развития нефропатии в течение 20 лет у больных диабетом 1 типа (при плохом контроле гликемии) составляет 30-40%. У больных же диабетом 2 типа, даже без интенсивной терапии, частота этого осложнения не превышает 15-20%. Однако в силу гораздо большей распространенности диабета 2 типа основное число случаев терминальной стадии почечной недостаточности приходится именно на больных сахарным диабетом 2 типа. Нет сомнений, что улучшение контроля гликемии и более эффективная коррекция артериальной гипертонии позволят в будущем уменьшить частоту этого осложнения среди больных диабетом обоих типов.
Первым проявлением диабетической нефропатии является протеинурия. Затем, по мере снижения функции почек, в крови накапливаются мочевина и креатинин. В основе гломерулосклероза и почечной недостаточности лежит утолщение базальной мембраны капилляров и разрастание ме- зангия почечных клубочков. При этом диффузный гломерулосклероз развивается чаще, чем узелковый межкапиллярный (синдром Киммелсти- ла-Уилсона), но обе морфологические формы диабетической нефропатии сопровождаются тяжелой протеинурией.
Микроальбуминурия. Новые методы позволяют обнаруживать в моче микрограммовые количества альбумина, тогда как нижний порог его обнаружения с помощью полосок составляет 0,3-0,5% (вес/объем). При определении альбумина в суточной моче, помимо неудобства ее сбора для больного, результаты колеблются в широких пределах. Длительное пребывание в вертикальном положении, белковая пища и физические нагрузки увеличивают экскрецию альбумина. Поэтому определения лучше проводить в моче, собранной лишь за ночное время, или учитывать отношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи. В норме скорость экскреции альбумина в ночное время составляет менее 15 мкг/мин. При ее скорости 20 мкг/мин и выше говорят о микроальбуминурии. Показатель более 30 мкг/мин позволяет прогнозировать развитие почечной недостаточности. В пятне утренней порции мочи нормальное отношение альбумина (мкг/л) к креатинину (мг/л) составляет менее 30, а отношение 30-300 указывает на микроальбуминурию. Однако такой диагноз требует не менее двухразового обнаружения повышенных показателей за 3-6-месячный период.Степень микроальбуминурии коррелирует с повышением артериального давления, и это объясняет зависимость частоты смертельных сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета от протеинурии. На ранних стадиях диабетической нефропатии тщательный контроль гликемии может снижать как гиперфильтрацию, так и микроальбуминурию. Положительную роль может играть низкобелковая диета (0,8 г/кг в сутки), хотя это признается не всеми. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II снижают степень микроальбуминурии, даже в отсутствие артериальной гипертонии. Недавно установлено, что микроальбуминурия коррелирует с небольшим повышением систолического давления в ночное время и у больных с «нормальным» артериальным давлением, а антигипертензивная терапия устраняет это повышение. Наряду со снижением среднего артериального давления, данный эффект может объяснять снижение альбуминурии под влиянием ингибиторов АПФ у «нормотензивных» больных сахарным диабетом. Однако главной причиной положительного эффекта ингибиторов АПФ считается расширение выносящих клубочковых арте- риол, что дополнительно снижает фильтрационное давление в почечных клубочках.
Прогрессирующая диабетическая нефропатия. Прогрессирующая диабетическая нефропатия характеризуется той или иной степенью протеинурии, иногда приводящей к нефротическому синдрому с гипоальбуминемией, отеками, повышением уровня холестерина ЛПНП в сыворотке и азотемией. В отличие от всех других нарушений функции почек, при диабетической нефропатии по мере прогрессирования почечной недостаточности протеинурия не уменьшается (на фоне снижения клиренса креатинина больные продолжают выделять с мочой 10-11 г белка в сутки). С прогрессированием почечной недостаточности возрастает порог экскреции сахара с мочой.Развивается артериальная гипертония и ускоряется атеросклероз коронарных и мозговых артерий. На стадии артериальной гипертонии, протеинурии или ранней почечной недостаточности контроль гликемии уже не влияет на течение диабетической нефропатии. В таких условиях рекомендуются антигипертензивные средства, включая ингибиторы АПФ, и ограничение потребления белка до 0,8 г/кг в сутки.
Больные с диабетической нефропатией должны наблюдаться нефрологом.
Б. Лечение
При почечной недостаточности, обусловленной диабетической нефропатией, терапевтическое значение гемодиализа ограничено. Это связано, главным образом, с прогрессированием поражений крупных сосудов, приводящих к смерти и инвалидности больных вследствие инсульта и инфаркта миокарда. Более эффективным может оказаться хронический перитонеальный диализ, проводимый в амбулаторных условиях, так как он реже сопровождается осложнениями.
Во многих случаях эффективна трансплантация почки, особенно от родственников больного. При наличии гистосовместимого донора и в отсутствие противопоказаний (таких, как тяжелые сердечно-сосудистые нарушения) трансплантация почки является методом выбора.
Некротический папиллит
Это редкое осложнение пиелонефрита встречается, главным образом, у больных сахарным диабетом. Оно характеризуется лихорадкой, болью в пояснице, пиурией и появлением почечных сосочков в моче. Лечение сводится к внутривенному введению антибиотиков.
Декомпенсация почечной функции после введения рентгеноконтрастных средств
У больных сахарным диабетом со сниженным клиренсом креатинина введение рентгеноконтрастных средств может вызвать острую почечную недостаточность, но при нормальной функции почек риск этого осложнения при сахарном диабете не повышен. В случае необходимости исследований с контрастом при уровне креатинина в сыворотке 1,5-2,5 мг% больному предварительно следует вводить жидкость, чтобы обеспечить диурез примерно 75 мл/час. В ряде работ показано, что N-ацетилцистеин снижает частоту рентгеноконтрастной нефропатии, и при высоком риске развития этого осложнения следует вводить не только жидкость, но и N-ацетилцистеин. Необходимо исключить прием других нефротоксических веществ (таких, например, как нестероидные противовоспалительные средства). Ранее утверждалось, что новые неионные рентгеноконтрастные средства реже вызывают острую почечную недостаточность у больных сахарным диабетом, но в более поздних проспективных исследованиях не было найдено различий в действии новых и обычных (гораздо более дешевых) ионных рентгеноконтрастных веществ. При уровне креатинина в сыворотке выше 3 мг% все эти вещества можно вводить только в тех случаях, когда возможная польза исследований с контрастом превышает высокий риск развития острой почечной недостаточности.