Симптомы гипонатриемии
Симптомы гипонатриемии во многом определяются скоростью ее нарастания. Когда уровень натрия в сыворотке быстро падает ниже 120 мэкв/л, возникает опасность отека головного мозга с грыжей его ствола (особенно у детей и молодых женщин). К другим осложнениям относятся нейрогенный отек легких, судороги, кома и остановка дыхания. Гипонатриемия, развивающаяся в течение долгого времени, переносится на удивление хорошо, даже если уровень натрия достигает очень низкой величины. При концентрации натрия в сыворотке выше 120 мэкв/л неврологические симптомы обычно отсутствуют, но гипонатриемия любой степени может приводить к обострению других заболеваний. В тех случаях, когда гипонатриемия развивается медленно и сохраняется дольше 48 часов, ее называют хронической.
Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ)
Клинические критерии СНСАДГ впервые были описаны Бартером (Bartter) и Шварцем (Schwartz) в 1967 г. Они включают снижение Посм, несоответствующую этому концентрированность мочи, эуволемию, повышенную экскрецию натрия с мочой и отсутствие других причин эуволемической гипоосмоляльности плазмы, например, гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности или приема диуретиков.
Тремя основными причинами СНСАДГ являются: эктопическая продукция АВП раковой тканью (см. книгу 2), использование ряда лекарственных средств и повреждения барорецепторной системы, особенно на уровне ЦНС и легких. Значительно более редкой причиной служит синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), хотя обезвоживание, надпочечниковая недостаточность, пневмония и повреждение почечных канальцев при лечении этого синдрома заставляют усомниться в том, что гипонатриемия в данном случае обусловлена исключительно СНСАДГ. Продолжительные тяжелые физические нагрузки (например, марафонский бег) могут стимулировать секрецию АВП и, если это сопровождается потреблением большого количества гипотонической жидкости, вызывать СНСАДГ. Клинические признаки СНСАДГ появляются у некоторых пожилых людей.
Как отмечалось выше, барорецепторы диффузно распределены в стенках грудной полости, а афферентные сигналы от них переключаются в головном мозге. Препятствия потоку этих сигналов (при патологии легких или мозга) ослабляют ингибирующие влияния на секрецию АВП, что способствует неадекватному повышению секреции этого гормона. Патологические состояния, могущие стать причиной СНСАДГ, перечислены в таблице 6.2, но любой из таких перечней не может претендовать на полноту.
Лечение гипонатриемии
Лечение гипонатриемии зависит от тяжести и продолжительности ее симптомов. В тех случаях, когда она развивается менее чем за 48 часов, ее называют острой. Симптомы обычно появляются при концентрации натрия в сыворотке ниже 120 мэкв/л. В такой ситуации вместо гипотонических жидкостей больному нужно вводить гипертонический раствор NaCl (например, 3%-ный). Может потребоваться и добавление диуретиков. Острая гипонатриемия часто развивается у больных хирургических и акушерских клиник, причем наибольшему риску подвержены дети и молодые женщины. При хронической гипонатриемии чересчур энергичные лечебные мероприятия могут привести к нежелательным последствиям. Как показано на рисунке 6.5, в таких условиях клетки головного мозга теряют осмотически активные вещества, возрастание уровня которых защищает мозг от резкого повышения осмоляльности внеклеточной жидкости. Если лечение приведет к быстрому повышению осмоляльности внеклеточной жидкости, то сохранение внутриклеточного объема в мозге окажется невозможным, и вода начнет выходить из нейронов. Такое съеживание головного мозга считают причиной синдрома центрального понтинного миелинолиза. Миелинолиз захватывает не только мост, но и другие отделы мозга. Это может быть следствием прорыва гематоэнцефаличе- ского барьера и поступления из плазмы токсичных для олигодендроцитов веществ. Проявления синдрома включают спутанность сознания, судороги, гиповентиляцию и артериальную гипотонию. В конце концов у больного может развиться псев- добульбарный паралич с нарушением глотания и речи и даже тетрапарезом. Полностью восстановить эти нарушения удается не всегда, и многие неврологические осложнения остаются постоянными. Признаки демиелинизации, обнаруживаемые при МРТ, сохраняются обычно не более 3-4 недель после устранения гипонатриемии.
При симптомах хронической гипонатриемии безопаснее всего просто ограничивать потребление свободной воды и очень постепенно (в течение нескольких дней) повышать концентрацию натрия в сыворотке. Это особенно важно при наличии симптомов со стороны ЦНС. Наиболее очевидными из них являются кома и судороги, но могут иметь место и менее специфические симптомы хронической гипонатриемии — тошнота, рвота и спутанность сознания. В отношении скорости повышения уровня натрия в сыворотке в таких случаях существуют разногласия, и до начала лечения соответствующих больных необходимо ознакомиться с последними рекомендациями по этому вопросу. В настоящее время принята следующая схема лечения: повышение концентрации натрия в сыворотке на первые 10% должно происходить со скоростью 0,5-1 мэкв/л в час с тем, чтобы за первые 24 часа концентрация натрия возрастала бы не больше, чем на 12 мэкв/л, а за 48 часов — на 18 мэкв/л. При исчезновении симптомов, уровне натрия в сыворотке >120 мэкв/л или при повышении его уровня на 18-20 мэкв/л активную коррекцию гипонатриемии прекращают. В дальнейшем просто ограничивают прием жидкости, как в случаях бессимптомной гипонатриемии.
При хроническом СНСАДГ ограничивают потребление жидкости, но не соли, поскольку та или иная степень ее дефицита характерна для всех таких больных (вследствие увеличения ОЦК и натрий- уреза). Назначают также производное тетрациклина демеклоциклин, который вызывает нефрогенный несахарный диабет. Прием демеклоциклина в дробных дозах (600-1200 мг/сут) приводит к снижению МОСм- Для достижения равновесного состояния препарат принимают 3-4 дня. При лечении демек- лоциклином наблюдались осложнения со стороны почек, особенно у больных с циррозом печени.
Любые меры коррекции гипонатриемии, и особенно ограничение жидкости, должны снижать объем внеклеточной жидкости, устраняя тем самым причину снижения чувствительности почек к избытку АВП (т.е. уменьшение количества водных каналов аквапорина-2). Устранение объемного стимула к адаптации почек сопровождается увеличением плотности мембранных водных каналов, и почки начинают эффективнее задерживать воду.
Самым специфичным методом лечения СНСАДГ является блокада почечных У2-рецепторов. В настоящее время некоторые антагонисты У2-рецепторов проходят клинические испытания. Все они представляют собой производные бензазепина или оксиндола и активны при приеме внутрь. Однако Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (США) одобрило только один препарат — кониваптан (ва- присол), да и то лишь для внутривенного введения в условиях больницы. Кониваптан является смешанным антагонистом V,- и У2-рецепторов. Блокада влияния АВП на почечные У2-рецепторы увеличивает экскрецию воды. Снижение Мосм и экскреции натрия приводит к увеличению уровня натрия в сыворотке, т.е. к устранению гипонатриемии. Возрастание концентрации натрия в сыворотке может усиливать секрецию АВП, но кониваптан, блокируя Vj-рецепторы, препятствует этому неблагоприятному эффекту. За 30 минут внутривенно вводят 20 мг кониваптана, а затем еще путем непрерывной инфузии по 20 мг в сутки на протяжении 1-3 суток. Потребление жидкости умеренно ограничивают. При недостаточной скорости повышения уровня натрия в сыворотке дозу препарата можно увеличивать до 40 мг/сут. И в данном случае необходимо избегать слишком быстрого повышения концентрации натрия в сыворотке. Самыми частыми побочными эффектами являются местные реакции, связанные с самой инъекцией. Кониваптан показан лишь при эуволемической гипонатриемии (характерной для СНСАДГ), но не при гиповолемии, застойной сердечной недостаточности, циррозе печени или заболеваниях почек. Кониваптан является мощным ингибитором CYP3A4; поэтому одновременно с ним нельзя применять средства, в метаболизме которых участвует этот фермент.