Гипогликемические реакции являются наиболее частым осложнением инсулинотерапии сахарного диабета. Они могут возникать и при лечении диабета производными сульфонилмочевины (особенно у пожилых лиц или больных с нарушенной функцией печени или почек, получающих такие длительно действующие и активные препараты, как хлорпропамид или глибурид). Гипогликемия может быть следствием пропуска приема пищи или чрезмерных физических нагрузок на фоне сохранения доз инсулина.
Клинические проявления
Признаки и симптомы гипогликемии можно разделить на обусловленные нейроглюкопенией (нехватка глюкозы для ЦНС приводит к потере сознания и коме) и те, которые являются следствием стимуляции автономной нервной системы. У разных больных проявления гипогликемии значительно различаются, однако у одного и того же больного они обычно постоянны. У пожилых больных сахарным диабетом, у больных с частыми приступами гипогликемии и у больных с автономной нейропатией реакции автономной нервной системы могут быть ослабленными или вообще отсутствовать, и гипогликемия будет проявляться только признаками и симптомами нейроглюкопении. Кроме того, постепенное развитие гипогликемии при использовании препаратов инсулина среднего и длительного действия затрудняет ее распознавание больными пожилого возраста.
А. Нейроглюкопения
Признаки и симптомы нейроглюкопении включают спутанность сознания с нарушением абстрактного, а затем и конкретного мышления. Иногда это сопровождается странными поступками и антагонистическим поведением. Глубокая гипогликемия может приводить к ступору, коме и даже смерти. Функции ЦНС восстанавливаются не всегда, особенно при запоздалом устранении гипогликемии.
Б. Гиперактивность автономной нервной системы
Повышение активности автономной нервной системы может сопровождаться как адренергическими (тахикардия, сердцебиения, потливость, дрожь), так и холинергическими (тошнота, голод) признаками и симптомами. У больных со стенокардией или артериальной гипертонией, принимающих Р-блокаторы, большинство адренергических симптомов гипогликемии выражено слабо. Хотя при сахарном диабете эти средства не противопоказаны, но применять их у больных, получающих инсулин, нужно с большой осторожностью.
В. Контррегуляторные реакции при гипогликемии
3. «Ятрогенное» нарушение автономной нервной системы. Предполагается, что нарушение способности симпатической нервной системы реагировать на гипогликемию обусловлено частыми эпизодами гипогликемии вследствие интенсивной инсулинотерапии. ЦНС адаптируется к повторным эпизодам гипогликемии путем увеличения транспорта глюкозы в мозг за счет активации GLUT 1 на уровне гематоэнцефалического барьера. Тем самым изменяется порог «ощущения» видимому, с той же частотой и имеет те же причины, что и при гипогликемии, и реакции автономной нервной системы включаются при гораздо более низкой концентрации глюкозы в крови. К этому моменту у больного уже может помутиться сознание вследствие нейроглюкопении. О том, что это связано с хронической гипогликемией, а не сахарным диабетом как таковым, свидетельствует потеря способности «ощущать» гипогликемию у больных с инсулиномами, для которых характерны повторные приступы гипогликемии. Отсюда следует, что синдром «неосознаваемой гипогликемии» при сахарном диабете может иметь ятрогенное происхождение (т.е. быть результатом попыток жесткого контроля гликемии) и поэтому обратим.
4. Инсулин человека и «неосознаваемая гипогликемия». В 1987 г. появилось предварительное сообщение об учащении эпизодов «неосознаваемой гипогликемии» при переводе больных сахарным диабетом с бычьего или свиного инсулина на инсулин человека. Однако в большинстве исследований это не нашло подтверждения.
Г. Лечение «неосознаваемой гипогликемии»
Основной принцип восстановления «ощущений» гипогликемии — исключение повторных ее эпизодов. У многих больных, получающих инсулин, эпизоды гипогликемии возникают ночью и остаются нераспознанными. Их можно выявить, определяя уровень глюкозы в капиллярной крови в 2-3 часа ночи (хотя бы раз в неделю), и устранить путем снижения вечерних доз инсулина или дополнительного приема пищи перед сном.
При развитии «неосознаваемой гипогликемии» в период бодрствования больного возможны два варианта. В одних случаях на фоне полного сознания без всяких признаков нейроглюкопении или адренергических симптомов уровень глюкозы в капиллярной крови перед едой оказывается ниже 40-50 мг% (2,2-2,7 ммоль/л). Это указывает на некоторую адаптацию нервной системы к гипогликемии, связанную, вероятно, с увеличением количества GLUT 1 в капиллярах головного мозга. Тем не менее, прогрессирование гипогликемии у таких больных грозит развитием тяжелой нейроглюкопении.
У других больных без всяких предвестников развиваются симптомы нейроглюкопении, требующие помощи окружающих.
В обоих случаях необходимо тщательно исследовать состояние автономной нервной системы. Признаками автономной нейропатии являются ортостатическая гипотензия или отсутствие изменений частоты пульса при вставании, глубоком дыхании или пробе Вальсальвы.
Выявление автономной нейропатии требует повышения целевых уровней гликемии путем снижения суточных доз инсулина. При более частых инъекциях меньших доз инсулина его фармакокинетика более постоянна, чем при редком введении больших доз. Для дальнейшего уменьшения риска тяжелых приступов гипогликемии необходимо более часто определять уровень глюкозы в крови. Регулярный самоконтроль гликемии позволяет получить четкое представление о ее суточных колебаниях. Кроме того, больные должны уметь распознавать самые малые проявления реакций автономной нервной системы.
В отсутствие явной автономной нейропатии у больных с эпизодами «неосознаваемой гипогликемии» следует в течение недель или месяцев сохранять несколько повышенный уровень глюкозы в крови, чтобы устранить адаптацию ЦНС к гипогликемии. Этому способствует учащение приемов небольших количеств пищи, снижение дозы инсулина при каждой инъекции и более частый самоконтроль гликемии.