Сахарный диабет и беременность. 1 часть

Гормоны и метаболизм при беременности

Беременность сопровождается резкими измене­ниями гормонального баланса и биохимических процессов, что существенно влияет на течение са­харного диабета. Печеночная продукция глюкозы возрастает, несмотря на усиление базальной секре­ции инсулина, и это отчетливо указывает на инсулинорезистентность гепатоцитов. Однако из-за по­вышенной утилизации глюкозы фетоплацентар­ной системой концентрация глюкозы в плазме натощак несколько снижается. На ранних стадиях беременности происходит накопление жира, но позднее под влиянием плацентарного лактогена че­ловека (ПЛЧ) усиливается липолиз, и продукция глицерина и свободных жирных кислот (СЖК) через несколько часов после приема пищи нарастает. Повышение уровня СЖК в крови препятствует утилизации глюкозы скелетными мышцами. Под влиянием гормонов и увеличенного поступления СЖК усиливается также кетогенез в печени.

При беременности меняется метаболизм и в со­стоянии сытости. Несмотря на повышенную секре­цию инсулина после приема углеводной и белко­вой пищи, для III триместра нормальной беремен­ности характерно резкое замедление утилизации глюкозы периферическими тканями (мышцами). В результате у здоровых беременных женщин кон­центрация глюкозы в крови после еды несколько выше, чем до беременности, а у больных с недоста­точной компенсацией сахарного диабета развива­ется выраженная гипергликемия. Инсулинорези- стентность при беременности обусловлена влияни­ем ПЛЧ, прогестерона, кортизола, пролактина и СЖК на пострецепторные механизмы действия инсулина в клетках печени и мышц. Ингибирую­щее влияние глюкозы на секрецию глюкагона при беременности сохраняется, и секреторный ответ глюкагона на аминокислоты не превышает таковой до беременности. После еды у беременных женщин в триглицериды превращается больше глюкозы, чем до беременности, что способствует отложению жира и сохранению калорий.

Сахарный диабет при беременности

Раньше сахарный диабет при беременности классифицировали по его длительности и тяжести (табл. 8.23). Классификацию Присциллы Уайт (Priscilla White) использовали для прогноза пери­натальных исходов и определения необходимых акушерских мероприятий. Поскольку перинаталь­ная смертность по многим причинам резко снизи­лась, эту классификацию в настоящее время ис­пользуют главным образом для сравнения разных групп беременных с сахарным диабетом. Тем не ме­нее некоторые особенности диабета сохраняют свое значение для прогноза исходов беременности. Если диабет беременных хорошо контролируется одной диетой, то риск осложнений минимален, и ведение беременности и родов не отличается от такового у здоровых женщин. У больных класса В (преимущественно с сахарным диабетом 2 типа, дебютировавшем менее чем за 10 лет до наступле­ния беременности), скорее всего, сохраняется оста­точная функция (3-клеток, и контроль гиперглике­мии у них достигается легче, чем у больных класса С и D с лабильным диабетом 1 типа. Наибольшее число осложнений беременности наблюдается у женщин с нефро- и ретинопатией или сердеч­но-сосудистой патологией (классы F, Н и R).

Гормональные и метаболические сдвиги при бе­ременности увеличивают риск развития как инсу­линовой гипогликемии, так и кетоацидоза. Для контроля гликемии при беременности обычно тре­буются большие дозы инсулина.

При плохой компенсации диабета в первые не­дели беременности возрастает риск самопроиз­вольного аборта и врожденных пороков у ребенка. На более поздних стадиях беременности часто име­ет место многоводие, приводящее к преждевремен­ным родам. При уровне глюкозы у матери в III три­местре беременности больше 180 мг% (10 ммоль/л) возможна гипоксия плода. Для предотвращения мертворождения необходима тщательная регист­рация состояния плода. Макросомия плода (вес при рождении > 90 процентиля для данного гестационного возраста), обусловленная гипергликеми­ей у матери и гиперинсулинемией у плода, увели­чивает вероятность травм родовых путей. В этих случаях чаще производят родоразрешение путем кесарева сечения. При поражении сосудов у матери
или относительной гипогликемии, связанной с чрезмерно усердным лечением диабета, возраста­ет риск внутриутробной задержки роста плода.

Опасности для новорожденных при плохой компенсации сахарного диабета у матери включа­ют респираторный дистресс-синдром, гипоглике­мию, гипербилирубинемию, гипокальциемию и вя­лое сосание. Хотя все это обычно характерно лишь для первых дней жизни, воздействие материнской гипергликемии и повышенного уровня р-оксибу- тирата на плод может замедлять умственное разви­тие и психомоторную активность ребенка. Однако правильное ведение беременности у больных диа­бетом женщин обеспечивают рождение здорового ребенка более чем в 95% случаев.

Срок беременности считают по количеству не­дель после последней менструации и подтвержда­ют с помощью УЗИ.

Диабет беременных

У 2-8% беременных женщин (обычно во второй половине беременности) отмечается нарушение толерантности к глюкозе. Частота этого нарушения у женщин из разных этнических групп различна. С наибольшей частотой оно выявляется у азиатов, латиноамериканцев, индейцев и полинезийцев. Нарушение толерантности к глюкозе во время беременности чаще развивается у женщин с цен­тральным ожирением или при наличии сахарного диабета в семейном анамнезе. В отсутствие
ожирения нарушение толерантности к глюкозе обусловлено замедлением первой фазы секреции инсулина в сочетании с инсулинорезистентностью. У женщин с ожирением диабет беременных сопро­вождается более выраженной инсулинорезистент­ностью, несмотря на более высокий уровень инсу­лина в крови. Иными словами, секреция инсулина явно недостаточна для нормализации гликемии.

После установления диагноза женщину перево­дят на специальную «диабетическую диету», моди­фицированную для беременности: 25-35 ккал/кг идеального веса (40-45% углеводов, 20% белка и 25-40% жира). Необходимое количество кало­рий распределяют на завтрак, обед и ужин и 3 лег­ких закуски (табл. 8.25). Большинство больных умеют рассчитывать потребление углеводов по этикеткам на продуктах питания. Цель диетоте­рапии заключается не в снижении веса, а в предот­вращении гипергликемии натощак и после еды. Если уровень глюкозы в крови натощак превышает 90-100 мг% (5-5,6 ммоль/л) или ее уровень через 1 и 2 часа после еды постоянно превышает 130 и 105 мг% (7,2 или 5,8 ммоль/л) соответственно, то начинают вводить человеческий инсулин. Вместо инсулина можно, вероятно, назначать глибурид, который практически не проникает через плаценту. В настоящее время изучается его эффективность и безопасность в случаях невозможности поддер­жания нормогликемии диетой.

У 5-50% женщин с диабетом беременных в дальнейшем развивается сахарный диабет 2 типа. Частота этого осложнения зависит от веса тела, се­мейного анамнеза, степени повышения гликемии и потребности в инсулине во время беременности, а также способа контрацепции и образа жизни. Во всех случаях диабета беременных через 6-10 не­дель после завершения беременности необходимо проводить 2-частовый тест на толерантность к глю­козе, который позволит выработать план дальней­шего лечения.